至2012年底全国129个市县居民医保引入商业保险

　　近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障。但由于我国基本医疗保障水平还比较低，服务网络尚不健全，大病费用过高、报销手续复杂等问题，仍然困扰着参保居民。为弥补这一公共服务短板，一些地区先行先试，向商业保险机构购买两类基本医保服务。

　　数据显示，至2012年底，全国已有129个市县在居民医疗保障体系中引入了商业服务。据不完全统计，依地方财政补贴保费力度不同，各地“大病险”封顶线8 万—40万元不等，报销比例60%—90%不等，部分地区对孤寡伤残特殊群体的费用结报率已达100%。“政商合办”的服务水平和保障水平，普遍高于“政 府自办”。

　　降低成本 倒逼改革

　　政府管理更高效

　　“买服务”实现的多赢格局，超出许多地方政府的预期。

　　首先，这种模式降低了行政成本，减轻了财政负担。政府自己办医保，人员、场所、数据开发等，所需投入不是小数目。而保险公司无论软硬件都有现成的“底子”， 所增只是边际成本。广东湛江市社保局相关负责人算过一笔账：从保险公司“买”，年均几百万元；社保部门自己做，至少1000万元以上。

　　其次是提升了基本医疗保障服务的可持续性。试点地区的公司、医院、医保局大多实施数据共享。此外，具有医学专业背景的“保险专员”从患者入院起就跟踪用药诊疗情况。“实时监控”和“现场管理”，有效地控制了挂床骗保、过度医疗等行为，减少了医保基金的“跑冒滴漏”。

　　还对公立医院改革产生了“倒逼”推力。在“江阴模式”中，政府充分开掘保险公司的风险管控能力，不仅授权公司监控医院的药物采购，还鼓励保险公司根据病人 数、发病率等历史数据，在住院总量、医保基金费用总量上，对医院分级别下指标，医保部门同时配套奖惩细则，鼓励“大医院治大病”、“基层医院收治普通患 者”。该做法一举四得：控制了医保工作费用成本，更多的结余基金被用于提高居民报销额度，遏制了以药养医，促进了乡镇医院专科诊室发展。

　　商业机构搭平台，还推动了基本医疗保障城乡统筹。得益于保险公司的服务网络优势，“晋江模式”不仅实现了基本医疗保障本地居民“城乡一体、均等享受”，还将外来务工人员纳入社会医疗保障，享受同等待遇。

　　“政府向市场‘买服务’不是撂挑子，而是为实现更高层次的管理：把各部门从日常性事务工作中解脱出来，更专注于宏观层面政策的制定、规划指导、监督管理工作。”南开大学保险系主任江生忠说。

　　引入商业服务的试点地区，其基本医保服务制度普遍采取了“三角架构”——征、管、监分离：社保、卫生部门负责制定政策与监督检查，财政部门负责基金征缴、建 账，保险公司负责“站柜面”结报费用。互为支撑、互相监督的社会管理模式下，政府敢于放权到位，市场乐于服务到位，政策能够执行到位。

　　2012 年8月30日，国家发改委、卫生部、保监会等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将商业保险机构纳入到了大病保险的参与者之中。 保监会陆续出台文件，对保险公司参与大病保险业务的资质、业务规范、服务标准等做出规定。保险业参与基本医疗保障服务，终于从“摸着石头过河”转为“大踏 步前进”。

　　但是，让商业保险公司真正成为政府开展基本医疗保障工作得力的“左膀右臂”，还得加“营养”，除“暗疾”。

　　一是地方政府需转变观念。保监会有关负责人表示，目前许多地方政府坚持基本医疗、大病险“一手抓”，并不认同商业保险机构的专业优势。

　　二是亟需税收优惠政策支持。较之国外，目前我国对个人购买商业养老和健康保险的税收优惠政策尚为空白，团体养老保险也无法享受到企业所得税的优惠。

　　三是保险公司财务制度与地方医保资金管理制度还做不到“无缝对接”。大病保险基金运营多数由政府、企业共担经营风险。由于保险公司的当年利润必须上交至总公司，“大病基金”亏空时，会面临从保险总公司要不回“上年利润”的尴尬，基金盈亏调节机制需要进一步完善。

　　四是保险业要厘清基本医疗保障服务与商业保险服务的“利益边界”。各公司通过参与基本医疗保障服务，掌握了城乡居民的资料信息。家庭成员的年龄构成、收入状 况等，都是其开拓市场的宝贵资源。某些地方政府向参保公司承诺，在“约束期”后，保险公司可以在经办基本医疗保险的同时，开展商业保险服务。