青海山东安徽出台大病保险实施相关方案与细则

　　

　　 　　

　　 　　

　　 　　《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。

　　  

　　 　　尽管目前我国已经将95%的城乡居民纳入医疗保障体系，然而重特大疾病患者的因病致贫、因病返贫问题仍然突出。为解决老百姓“看病贵、看病难”，今年8月30日，国家发改委、保监会、卫生部等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将大病保险新政正式推向全国。

　　  

　　 　　党的十八大报告特别强调“要健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制”。目前各级地方政府正在积极部署，统筹安排城乡居民大病保险工作，青海、山东和安徽三省已相继出台了大病保险实施相关方案与细则。

　　  

　　 　　山东每年人均筹资50元

　　  

　　 　　大病保险起付线5000元

　　  

　　 　　在十八大召开前夕，青海省政府下发《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）》，并决定自今年12月1日起，在青海省全面铺开大病医疗保险工作。

　　  

　　 　　方案明确规定“参加城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）的参保参合人员，按人均年50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金，比山东和安徽等地方的标准都提高了不少。”对此，对外经贸大学教授王国军向记者解释称：“青海属于西部地区，国家的转移支付比较多，因此对于城乡居民医保基金的补贴也较多。”

　　  

　　 　　根据方案规定，青海省参保参合的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的，纳入大病医疗保险，按照实际发生的医疗费进行报销。按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%；民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%，由民政部门按照相关医疗救助政策兑现。

　　  

　　 　　相对于同样采取按费用报销模式的安徽省，青海省的起付线低至5000元。“起付线越低，保障程度越大，越有利于患者。”对外经贸大学保险学院副院长孙洁表示，“根据社保的基本原则，保险保障水平要与当地的经济发展水平、生产力发展水平相适应。而在发达地区，由于人均可支配收入高，支付能力强，所以起付线定得较高。”

　　  

　　 　　青海的这份方案还提出“各州（地、市）级城乡居民医保经办机构筹集的大病医疗保险资金划转到省级医保经办机构，大病医疗保险资金的85%由省级医保经办机构向商业保险机构一次性划转，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后再予以结算。

　　  

　　 　　青海直拨80%至险企

　　  

　　 　　大病保险按病种报销

　　  

　　 　　几近同时，山东省政府也公布了《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）》。该方案规定补偿对象仅为患上述20类重大疾病的参合居民，而非青海和安徽两省方案涉及的参保参合人员。

　　  

　　 　　这一于2013年1月1日启动实施的新农合大病保险新政，规定人均筹资15元，对国家确定的20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担超过上年度全省农村居民人均纯收入部分的合规医疗费用补偿比例不低于50%，个人最高年补偿限额20万元。

　　  

　　 　　与青海和安徽两省采取按实际发生医疗费用进行报销的模式不同，山东省此次出台的方案采用了按病种进行报销的模式。

　　  

　　 　　对此差异，孙洁认为，“若采用依照病种报销方式，会有一部分病种的患者得不到保障，而采用按费用报销，则能扩大保障人群的覆盖面。选择按病种报销的方式可能是与地方政府财力不足有关，以后将会根据财力好转情况而得到逐渐转变。”

　　  

　　 　　专家分析也正好验证了前述方案中所说的：“从患者负担较重、疗效确切、费用易于控制的病种起步，逐步向大病大额医疗保险过渡，切实减轻农民个人医药费用负担。”

　　  

　　 　　山东公布的方案规定，各统筹地区新农合经办机构于每年1月15日前将新农合大病保险资金的80%拨付至商业保险机构，剩余的20%经省卫生行政部门会同有关部门考核后于当年9月底前拨付。相对于青海省85%直接拨付的比例，山东似乎对商业保险机构的考核结果更为重视。

　　  

　　 　　“在地方政府有关部门刚开始与商业保险机构合作时，由于不能预测保险机构的盈亏情况，所以要预留一部分资金才能放心。”在谈到资金直接拨付比例的差距时，王国军指出，“其实都是多退少补，直接拨付比例的高低没有太大关系，最终双方还是要通力合作、信息透明、彼此制衡，才会成为一个好的、可持续的制度。”

　　  

　　 　　安徽城乡筹资补偿各异

　　  

　　 　　大病保险起付线最高

　　  

　　 　　继青海和山东发布实施细则之后，安徽省政府于近日发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，指出将于2013年正式启动大病保险方案。

　　  

　　 　　与同为补偿参保参合人员的青海采取城乡居民统一筹资标准的做法不同，安徽在实施方案中规定了城镇居民大病保险的筹资标准为30元/人左右，比青海规定的50元/人的标准低；新农合大病保险试点地区筹资标准原则上为15元/人，与山东标准持平。

　　  

　　 　　针对城镇居民和新农合筹资标准不一的规定，孙洁表示，“由于新农合的个人缴费较低，财政补贴较高，而大病保险资金来源于城乡居民医保基金，因此出现新农合大病保险筹资标准低于城镇居民的现象。”

　　  

　　 　　按照实施意见中对于补偿比例的要求，城镇居民医保大病保险起付线为各试点市统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入，大病保险分段补偿比例为30%～80%；新农合大病保险起付线为1万～2万元，大病保险分段补偿比例为40%～80%。

　　  

　　 　　王国军对此分析，“安徽省分段补偿的方式与前述两个省份的单一比例补偿相比，是可借鉴的经验，只是比例略低。”

　　  

　　 　　数据显示，2011年安徽省年度城镇居民年人均可支配收入为18606.13元，相较于同为按费用报销的青海省5000元的起付线，安徽省的城镇居民医保和新农合的大病保险起付线都高了很多。

　　  

　　 　　专家表示，“该试行方案规定的起付线过高，并没有起到大病保险新政所期望解决的因病致贫、因病返贫的保障水平，只能对特别少数和困难、负担超大额医疗费用的患者起到帮扶作用。”对此王国军也认为，“从北京"一老一少"大病医疗保险的运行情况来看，之前是个人缴纳50元，现在是80元，实际上已经能够运营得很好。推行大病保险最主要是各级政府应把这项工作放在保障民生的首位，有国家补贴的基础保障，各地政府可将这项工作开展得更好。”

　　  

　　 　　与同为补偿参保参合人员的青海省采取城乡居民统一起付线、补偿比例的方式不同，安徽省选择了差异化对待城乡居民。专家指出，目前我国正在进行城乡一体化、城乡统筹，逐渐在淡化城乡的区别，而安徽的试行方案却增加了城乡居民的隔阂，从目前来看这并不合适。”

　　  

　　 　　“今后，各级地方政府出台的大病保险实施方案差异性将会越来越小，从各个地方的互相学习，到最后都能达到大病保险所期望着的保障水平，甚至包括费率制定都将会统一。”据王国军预测，“各地的财力与经济发展水平对大病保险的运行是有影响的，但不是起决定性作用的。”