医疗保障制度改革趋势 商业保险承办医疗保险

　　

　　 　　

　　 　　

　　 　　在发达国家，医疗保障制度改革的一大趋势就是在维持国民医保基本制度架构不变的前提下，政府通过引入商业健康保险，改善医疗保险对参保人的服务、约束医疗机构的诊疗和用药行为、提高医疗体系的整体效率。

　　  

　　 　　美国政府鼓励和支持商业保险公司参与政府医疗保障制度的运营管理服务。上世纪70年代，美国医疗保险费用激增。面对日益上涨的医疗卫生费用，美国政府先后在1973年、1982年通过了《健康维护组织法案》和《税赋公平与会计责任法案》，允许更广泛地引入商业保险机构参与政府的医疗保障制度管理。

　　  

　　 　　商业保险公司的参与，帮助美国联邦政府和州政府提高了医疗保障运行的效率、减缓了医疗费用增速，丰富了参保人可选择服务内容。同时，实现了商业健康保险规模效益的良性发展。商业保险公司参与的具体方式是：保险公司按照监管规定设计医疗保障计划，除包含规定的保障内容外，各公司可以增加牙科、视力、疾病管理（护士服务、预约）等特色保障项目，政府按人头支付费用（有些可能需要参保人员分担部分费用），保险公司提供整体医疗保障服务。

　　  

　　 　　荷兰于1964年建立社会医疗保险制度，保障范围包括预防保健、疾病治疗和长期护理康复等。截至2004年，荷兰社会医疗保险覆盖约63%的人口，商业医疗保险覆盖约37%的人口。

　　  

　　 　　2004年底，荷兰通过新的医疗保险法案，推行“有管理的市场竞争”，主要特点是充分发挥商业保险作用，引入商业保险机制参与社会保险管理，将法定医疗保险交由商业保险公司经办，参保人自愿选择保险公司、全科医生和医疗机构。

　　  

　　 　　一是商业保险公司承办医疗保险。医改法案将医疗保险分为基本医疗保险和非基本医疗保险，均由商业保险公司经营。基本医保保费数额由政府决定，由保险公司收取，参保人不分年龄、性别、收入、健康状况，缴纳的金额基本一致，保险公司不得区别对待和拒保。对基本医保之外的保障项目，保险公司自主定价，民众自愿购买，保险公司亦可以拒保。

　　  

　　 　　二是医保经办引入竞争机制。为保障有效竞争，政府建立衡量医疗保障和医疗服务的指标体系，健全医疗卫生信息披露制度，引导民众对保险公司进行选择，确保市场机制作用的发挥。

　　  

　　 　　三是保险公司参与医疗服务定价。改革之前，荷兰的医疗服务价格由政府决定，改革后变为部分市场定价。对规定范围内的医疗服务项目，保险公司可与医疗服务提供方通过谈判定价。目前，荷兰约34%的医疗、护理服务和15%的初级保健项目实行市场定价；56%的医疗、护理服务、85%的初级保健以及100%的长期护理项目仍由政府定价。