破除“以药补医”机制还需点面结合

　　公众关注多年的医改又有新动向。日前，国务院办公厅下发《关于印发〈深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排〉的通知》，根据文件规定，2012年将取消药品加成政策，同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格；将在300个县（市）开展医疗公立医院改革试点；此外，还要降低大型设备检查价格。

　　在当前复杂的医改局面中，公立医院“以药补医”的情况一直受到诟病，并被视为改革中的难点之一。近年来，在公众普遍形成的就医经验中，高昂的药品价格往往构成了医疗费用清单的重头，“看病贵”的直观印象常常来源于此。从“药”的问题入手，进而梳理“以药补医”格局的利益脉络，是医改工作进入深水区需要摸准的第一块石头，甚至可能决定此次改革的直接效果。取消药品加成政策，能否真正破除“以药补医”机制，对此人们将拭目以待。

　　“以药补医”的恶果首先是过度用药。这种办医思路的逻辑，必然是医院销售的药品用量越大、销售的药品价格越高，医院获得的收入越多。因此，这成为医疗机构愿意多开药、开高价药的主要原因之一；同时，这也对药品价格虚高起到推波助澜的作用，使得医院和医生的利益与药品销售商利益形成一致，抬高流通环节的药品价格由此成为“行业共识”，造成经典廉价药难以流通。若真正把药品利润从公立医院的医疗行为中剥离出去，显然可以有效降低医疗费用，成为公立医院回归公益性质的第一步，由此看来，把药品加成从公立医院补偿渠道中剔除出来，也是破医改之局早晚必行的一着关键之棋。

　　同时，我们也要看到，取消药品加成的效果如何，还应结合改革的其他措施来综合评估。2006年，为规范药品价格，国家多部委出台《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，规定县级以上医疗机构销售药品，要严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过15％的规定，而这一规定现在看来并未让药价得到有效控制。如今从15％再到零，究竟能否取得明显改观，还需要实践来告诉我们答案。

　　可以肯定的是，药品价格虚高背后的推手来自于医疗链条中的多个环节，是多方共同作用的结果，医生开具处方扮演的只是“执行人”角色，取消药品加成，能否对药品价格的形成机制实现倒逼作用，还有待商榷。人们或许会担心，取消了药品15％的加成，但在“回扣”依然存在的前提下，医生仍旧可以通过加大用药剂量和种类，或者相关利益方操纵价格机制上调药品单价，来“补足”这一改革带来的缺口；同时，诊疗费等其他费用又继续上浮，“看病贵”的问题可能因此雪上加霜，相信这是公众不愿看到的医改结果，也明显不符合国家有关部门的医改思路与目标。这种担忧虽然只是一种设想，但并非没有现实可能，这需要在改革试点的过程中加以注意，并形成相应对策。

　　医改的目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。其中，“价廉”的实现，需要坚持公共医疗卫生的公益性质，最终以医药分开、营利性和非营利性分开的指导思想，让公立医院不再成为“营利机器”，回归服务大众的本质。破除“以药补医”机制，财政补齐医疗缺口固然是一个方面，而健全医疗保障机制，让老百姓没有后顾之忧也是一个方面，这需要有关方面在推进医改试点的过程中，既要着眼于取消药品加成这样的 “关键点”，也不能忽视可能对改革措施产生诸多影响的“作用面”，才有把握实现改革的预设目标。

　　在一个人口超过13亿的国家实施医疗体制改革，零敲碎打或者一举推倒都不是妥善解决问题的办法，只能在实践中稳中求进。通过取消药品加成来破除“以药补医”机制是公众翘首以盼的政策，但显然还不能仅仅满足于此。□评论员 郁潇亮