人社局：北京医保不差钱 前9个月结余8.1亿

本报讯 (记者韩宇明)近日有消息称“北京市医保基金入不敷出，资金状况堪忧”。昨日，北京市人力资源和社会保障局相关负责人表示，该消息误读了北京市医保基金状况，目前北京市医保基金收支平衡，略有结余，基金状况良好。

历年累计结余200亿

昨日，北京市人力社保局公布了北京市医保基金收支的相关信息。针对此前有关“北京医保基金没钱”的消息，市人保局副巡视员张大发介绍，“北京市医保基金目前收支平衡，略有结余，状况良好”

最新统计数据则显示，2011年1-9月份，北京市医保基金收入274亿元，支出265.9亿元，结余8.1亿元。张大发预计，到今年12月底，医保基金可以实现当年收支平衡，略有结余。

而医保基金历年累积结余则达到近200个亿，“收支状况非常健康。”张大发介绍。

足够支付6至9个月

以国家相关风险标准测算，目前北京市医保基金足够支付6个月至9个月。“这是一个很健康的状态。”张大发说。

目前我国的医保基金现收现付，在职职工缴纳参保费，但是退休后就不用再缴纳。考虑到我国老龄化趋势加重，在退休老年人群增多的背景下，人社部和财政部曾专门评估过医保基金可能面临的风险，并制定了医保基金风险金的标准。

“支付能力在3个月以下就比较危险，6至9个月健康，超过15个月就算结余过多了。”张大发介绍。以此标准判断，北京市医保基金风险金足够支付6至9个月，处于风险金的最佳状态。

■释疑

持卡实时结算“刺激”医保支出

多个原因致近两年支出快速增长，总量控制以避免浪费

近两年，北京市医保基金支出快速增长，张大发介绍，从2011年下半年开始，北京市医保费用开始进行总量控制，以避免医保基金浪费。

原因1 医保待遇水平提高

2011年5月，人力社保部曾出台文件，要求各地推进医保付费方式改革，进行总额控制，推行按病种和按人头付费。

就近年医保基金支出大幅增长的原因。张大发介绍，一是北京市医保待遇水平不断提高，目前，城镇职工基本医疗保险方面，在大医院门诊就诊报销比例为70%，在社区医疗机构就诊报销比例高达90%。城镇职工参保人员的个人总体负担水平，由“十一五”期间的40%，降低到目前的20%，医保待遇水平居全国前列。

原因2 持卡就医垫付92亿

近两年参保人员的就医需求得到释放。2010年北京市实施“持卡就医、实时结算”后，报销由以前的几个月缩短为几十秒。在方便市民就医报销的同时，医保支出也随之加大。2010年持卡实时报销这一项，医保基金就减少参保人员医药费垫付资金92亿元。

原因3 违规重复超量开药

不规范的医疗行为也使基金出现不合理增长。张大发举例，有一家小门诊部，2009年医保支付3000万，去年增加到8000万，而今年一季度就为其支付了3000万。“这种增长很不正常。”而北京市医保中心主任徐仁忠则介绍，今年1-9月份，因重复超量开药等原因，医保中心拒付金额就达到2200万。这些都是目前医保基金支出增长的原因。

■ 背景

曾发愁医保“钱多没地花”

实际上，2007年，北京市医保基金还在为“结余过多”犯愁。从2007年起，连续三年，市人大和政协都有相关建议或议案，要求医保基金调整支出结构。张大发介绍，2008年北京市人代会时，曾有人大代表直言，你们不会花钱，我帮着你们做方案。

基金结余过多存在风险、而且容易贬值，人社部也强调不能结余过多，要加大支付力度，解决参保人员的负担。“既然有结余，就应该使用，让广大市民享受到医保带来的好处。”张大发认为。

2007年起，北京市医保基金开始认真测算经费，调整收支结构，加大支付力度，在保障困难人群的基础上，逐步向普惠制过渡。

■ 措施

【总额预付】 明年22家大医院推广

今年下半年，北京市开始试点医保费用总额预付。目前已有朝阳医院、友谊医院、同仁医院、积水潭医院等4家三级综合医院进行总额预付试点。

2012年，总额预付将在市属22家三级医院扩大试点，同时在中央和军队三级医院进行试点，各区县二级医院中至少1家医院进行试点。

张大发介绍，总额预付就是通过与医院协商谈判，对门诊和住院医保费用合理定额，进行总额预付。据了解，对于先期试点的4家医院，医保部门先后进行过8次谈判协商，最终确定了总额预付定额，签署了预付协议。

【诊疗监督】 就医信息共享 监测诊疗过程

今年11月底前，北京市1900多家定点医疗机构将建立医生工作站。目前已经完成了1449家。

而在8月底之前，二三级定点医疗机构、营利性的医疗机构已经完成了200多家医生工作站的建设。2012年将在此基础上，逐步实现医院之间患者就医信息互联互通共享。这些系统建立起来以后就可以监测医生的诊疗过程。

截至9月底，北京市已对4家骗取医保基金的定点医疗机构和1家定点药店取消定点资格；17家黄牌警示；20名医师因参与骗保、不执行实名就医规定、开大处方等作为“不信任医师”记入医保诚信系统，三年内其处方医保不予报销；114名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。

【制度完善】 基金监管或明年出规定

目前北京市人力社保局正在研究制订医保基金监督管理办法，最快明年出台。

“争取以市政府令的名义发布。”市人力社保局副巡视员张大发介绍，也不排除以部门规定的形式出台。目前医保部门正在加紧研究制订。

针对医疗机构和个人可能出现的违反医保规定、危害医保基金安全的不法行为，这一监督管理办法的出台有望明确界定违规行为、细化违规行为的处理办法。

据了解，此前上海市已经以政府令的形式出台了医保基金监督管理办法，天津市也在积极制订。张大发介绍，北京市的该办法，将吸收兄弟城市的成功经验。

■ 数说

目前，北京市城镇职工基本医疗保险参保人员共1109.2万人，参保率达到96.4%。其中在职职工889万人，退休人员220.2万人；“一老一小”和无业居民的城镇居民医疗保险共146.9万人，参保率达到90%以上。