支持非公医疗机构文件出台背后 新医改给力非公

支持非公医疗机构文件出台的背后，是非公医疗机构、公立医院和地方政府之间的角力

文/《财经国家周刊》记者 韩永

2003年至今，廖志仁为申请一块土地用了7年，至今未批。

廖是深圳华侨医院董事长，他还是深圳侨联的副主席。2003年，他向深圳市政府申请一块土地，想再建一所医院。去国土部门办手续时，对方说，相关的文件只规定了对公立医院的土地政策，对民营医院则只字未提。于是，这个项目从2003年开始，一直搁置至今。

近日，一个文件的出台，或将为此事带来转机。12月3日，国家发改委、卫生部等中央五部委联合发布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(以下简称“《意见》”)。其中第十四条规定：“有关部门要将非公立医疗机构用地纳入城镇土地利用总体规划和年度用地计划，合理安排用地需求。”

《意见》共有25条，几乎囊括了包括人才、税收、医保定点、器械购买等过去制约非公医疗机构发展的所有问题。“这是今年我们看到的最鼓舞人心的文件，”中国医药企业管理协会会长于明德接受《财经国家周刊》记者采访时说。

而在这个文件出台的背后，非公医疗机构、公立医院和地方政府之间的角力若隐若现。

意在扶植非公

在解释《意见》出台的背景时，相关部门给出了这样一个逻辑：非公医疗机构过于弱小，无力承担在医改中本应承担的功能。

这种功能包括两个方面：一是分担部分医疗需求，缓解“看病难”问题；二是形成竞争格局，压低医疗成本，解决“看病贵”问题。

这有一个前提，就是非公医疗机构要有足够的竞争力。但卫生部的一份统计数据显示：2009年，私营医疗机构的数量在中国占比为36.06%，其床位数仅占床位总数的5.19%。

“这说明两个问题，一是非公医疗机构在中国总的盘子很小，二是这些资源又被太多的机构分摊了。这都不利于提高非公医疗机构的竞争力。”河南省商丘市一家民营医院的院长分析说。

廖志仁说，这一局面的形成，有两方面的原因，一个是行业的特点，另一个是政策的障碍。

“相比其他行业，医院更需要沉淀，”廖志仁说：“因为它事关生命，所以它更相信百年老店。”

从1984年新中国诞生第一家民营医院开始，中国非公医疗机构的历史不过26年。而有些公立医院如协和、同济，已有上百年的发展历史。

在20多年的发展历史中，非公立医疗机构又多受政策的制约。

这种制约体现在很多方面，其中最主要的有以下几个：税收、人才流动、器械购置以及医保定点。

税收方面，财税(2000)42号文规定，营利性医疗机构要交两种税。一是营业税，税率为5%；二是企业所得税，税率随收入的多少浮动。有人做过测算，一个年营业额3000万元的中型民营医疗机构，其税收成本约占总收入的20%。

而对于非营利性医疗机构，财税(2000)42号文规定：“按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。”

营利性与非营利性的区分标准，多位业内人士在接受《财经国家周刊》采访时表示，通常是看其所有制性质。“公立医院就是非营利性，民营医院就是营利性。”

在这次《意见》的第7条，营利性医疗机构的营业税被取消。

税收问题解决后，人才问题渐成困扰廖志仁的第一问题。“患者迷信大医院，其实是迷信里面的名医。”

这些名医的流动，目前至少受制于以下三个因素：一是法律。1999年5月1日开始施行的《中华人民共和国执业医师法》，规定了医师注册制度。“注册后，可以按照注册的执业地点执业。”第二个是公立医院。作为其取得垄断地位的主要资源，人才对公立医院的重要性不言而喻。公立医院当然不愿意将自己的人才放到竞争对手那儿。第三个因素是医师。在体制因素没有解决的情况下，医师当然不愿意冒着失去事业单位身份以及随之而来的各种福利的风险，轻举妄动。

业内专家认为，医疗人才尤其是高端人才的自由流动，一步到位的难度很大。因为公立医院相对于非公医疗机构，无论是资源平台还是制度优势，都不是后者短期内能够追平的。“可行的步骤是先从‘兼职’做起，公立医院的医师利用空余时间到非公医疗机构执业。就像改革开放初期的‘星期六工程师’，”上述商丘市民营医院的院长告诉《财经国家周刊》记者。

从2010年1月开始，医师多点执业的试点已在广东、海南、云南等地展开。2010年1月1日开始实施的《广东省卫生厅关于医师多点执业的实行管理办法》规定，具有副高级医学专业技术职务及以上任职资格、并在该技术职务上连续工作2年以上的医生可在省内选择三个执业地点。

但广东省卫生厅副厅长廖新波近日透露，试点近一年的这一制度效果不彰。他说，试点至今，广东省内仅有100多医生登记，而且均为同一系统内多点执业。“真正走出公立医院系统的一个都没有。”

廖新波说，导致这一局面出现的主要因素在医院。“即便是退休医生，如果去民营医院工作，也会面临失去原单位福利的风险。”

这种福利，既有有形的福利，也有无形的福利。中国医药企业协会会长于明德接受记者采访时说，正是这些无形的福利，拉开了公立医院与非公医疗机构之间的差距。《意见》制订的初衷，正在于将由公立医院独享的无形福利，与非公医疗机构共享。

《意见》第10条规定：“非公医疗机构在技术职称考评、科研课题招标及成果鉴定、临床重点学科建设、医学院校临床教学基地及住院医师规范化培训基地资格认定等方面享有与公立医疗机构同等待遇。”

该条还规定：“各医学类行业协会、学术组织和医疗机构评审委员会要平等吸纳非公立医疗机构参与，保证非公立医疗机构占有与其在医疗服务体系中的地位相适应的比例，保障非公立医疗机构医务人员享有与其学术水平和专业能力相适应的领导职务的机会。”

除了税收和人才的流动，《意见》还将非公医疗机构与公立医院共享的范围扩大到医保定点、器械购置以及土地规划等领域。

但很多人担心，在管办不分的大背景下，掌握着资源分配权的主管部门很难在公立医院与非公医疗之间秉公办事。

“发展非公医疗机构主要不是政策的问题，而是落实的问题，”于明德说。

剑指公立医院

在医改的大背景下出台的《意见》，虽言之所及，都是非公医疗机构；但剑之所指，却是医改的核心问题——公立医院。

“非公医疗机构是太弱，公立医院则是太强，”于明德说，过于强势的公立医院带来了一个问题：没有竞争，就没有成本意识。

而在医改中承担着补偿任务的地方政府，则希望公立医院能在竞争的压力下尽量压低成本，以减少自己的补偿数额。与社会保险相关的基本医疗服务，也希望借助压低医疗的成本，扩大保障的范围。

此事的第一步，就是重建公立医院的价格体系。

从计划经济的模式中走出来的公立医院，身上遍布政府定价的烙印，表现为医疗服务的价格偏离成本，要么过高，要么过低。

卫生部卫生经济研究中心医院改革与管理研究室主任李卫平接受《财经国家周刊》记者采访时说，医师劳务的价格，严重低于成本。北京市卫生局、财政局曾在2007~2009年期间对北京市8大公立医院进行成本核算，发现医师的劳务价格仅仅相当于其劳务成本的70%，“已经有10年没有调价了，”南京第四口腔医院一位主任医师告诉《财经国家周刊》记者。

“这与国外形成了鲜明的对比。”李卫平说，这就产生一个后果：劳务价格偏低，医院就不得不从其他地方弥补，要么通过药价弥补，要么通过检查费弥补，结果把药品和检查的费用提上去了。据李卫平透露，在监管部门严控“大药方”的情况下，有些医院已经把眼光转向了检查，于是就有了“大检查方”。

“价格有一个导向的作用。把劳务的价格提上去了，就把多开药、多做检查的风刹住了。”李卫平说。

而在高精尖项目上，基于信息的不对称，监管部门定价的能力有限，公立医院事实上掌握了定价权，价格高出成本价。这曾经导致医院争上高精尖项目而忽视基本医疗项目，并推动着医疗价格水涨船高。

在基本医疗服务项目上，卫生部今年推出了基本药物制度，并对这些药物进行了招标。

据多位业内人士透露，有些药品的中标价甚至低于成本价。这产生了两个后果：一是药厂在无利可赚的情况下，会逐渐停止这种药物的生产，或者改头换面后重新上市；二是医院也对使用这些药物积极性不高。

业内人士建议，不管是公益性的医疗服务，还是其他的医疗服务，都应该遵从价值规律，不应该偏离成本太高。

但在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》将公益性确立为公立医院改革的方向后，公立医院与市场之间的关系一度变得扑朔迷离。有一种观点认为，要保证公立医院的公益性，政府就应该出钱把公立医院“养”起来，以保证其能提供低于成本价的医疗服务。如此一来，公立医院就与市场基本“绝缘”了。

李卫平说，对公立医院的公益性不宜做扩大化解释，应该对其进行清晰界定。她认为，公立医院的公益性包括两部分，一个是基本医疗服务的公益性，另一个是公共卫生服务的公益性。

“前者通过社会医疗保险的付费机制来体现。公立医院努力控制成本，降低费用，就体现了公益性。后者则包括救灾抢险中的救治以及无主病人的救治。这些本来是政府的社会政策目标，公立医院只不过是实现这一目标的载体。”

另外，公立医院也应将医疗成本适当公开。这有助于在公众与公立医院之间达成谅解。过去，公立医院一直对医疗成本讳莫如深，已经引起了公众的抱怨与猜疑。

2007年至2009年，北京市卫生局、财政局以朝阳医院等8家医院为试点，对医院进行了全成本核算。结果显示，在纳入核算的总共18257项院级医疗项目中，近六成存在着不同程度的亏损。

结果公布后，引发了很多争议。一些人认为，过去从不主动示人的医疗成本现在公布，意在为涨价提前造势。

于明德认为，《意见》的实施不会轻而易举，它需要出台大量相关的配套措施。在这一过程中，地方政府的态度举足轻重。这已经在此前的基本药物的改革中展露无遗。在这项改革中，地方政府基于发展本地经济的考量，竭力将本地生产的药品增补进基本药物目录。“本来中央定的307个品种已经够用了。但地方以这样那样的名义不断增补。现在地方增补的目录加起来，已经数倍于中央的目录了。这样一个政策就不成为政策，因为政策必须有严格的边际。”

正在各试点城市调研的李卫平告诉《财经国家周刊》记者，地方政府对非公医疗机构的态度是：只批上规模的医院，“不够300张、500张床位的不批。”

(财经国家周刊)