医保总额控制需要强化医保制度支撑

　　 　　近期，国家人社部、财政部和卫生部联合印发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（以下简称《意见》），旨在科学控制基本医保资金总额，明确了该项工作的目标、任务以及要求等。笔者认为，当前情况下，合理控制医保资金透支和“跑、冒、滴、漏”等问题，或需要以下三个方面加强制度落实。

　　 　　严格细化医保诊疗费用支出的制度规定。基本医疗保险费用总额控制必须有一个可以操作的明细制度，而诊疗过程应该是总额控制的关键所在。前期关于对遏制大处方、过度检查的相关规定和要求，虽然对医保资金的合理使用有着一定约束作用，但过于原则和单一。因此，需要进一步细化医事服务、检查、处方和基础服务收费的标准，坚决杜绝体检式检查和“豪华”处方等现象。同时，要明确药品（医疗器械）、检查费和基本服务收费在诊疗过程中的合理比例，提高基本药物在医疗机构年度药品使用总量中的比例，尽快建立按病种收费特别是地方病按病种收费的制度规定等，在诊疗过程上全程细化，才能增强医保总额支付的可预测性和可控性。

　　 　　建立年度医保资金使用的“准备金”制度。年度医保资金的透支，不能说一定不合理，但反复透支或透支严重的肯定存在控制不合理的问题。因此，在认真编制基本医疗保险收入预算和强化支出预算的基础上，借鉴央行的准备金制度，以省为单位，对年度医保资金拨付中预留一个季度也即25%（或其他适当比例）作为医保准备金。对年度医保资金需要提前预支准备金的地方或医疗机构，必须提出申请并说明理由。按照“结余留用、超支分担”的激励约束机制，对年度透支数额较大要严格审查，对不合理透支的除追究有关人员责任外，可在下年度资金安排上给予适当从紧。当然，对各地年度预算外合理开支的超支部分，也可以通过“准备金”进行调节并适时追加。实行医保“准备金”制度，既可让医保资金在宏观上可控的同时，更能提高各地特别是医保定点医疗机构在医保资金使用上的计划性。

　　 　　严格责任和责任追究制度。在现行医保资金使用和开支上，各级都制定和完善了许多制度措施，就是这次《意见》的出台及其下步配套措施也还都存在一个责任落实和追究的问题。在医改持续深化，公立医院体制改革在即之时，一定要完善包括医保资金开支可控的管理体制。在此基础上建立健全医保资金总额控制的相关责任体系和责任追究制度。从源头控制恶意（故意）透支、套取和滥用医保资金的行为，重点在预算安排、资金使用、严格比例和审查审核程序上强化事前监督、事中控制和事后严惩等机制。坚持将责任和责任追究贯穿于全过程，坚决做到有违必查，有查必果，有果必究，真正使意见的原则要求落到实处。

　　 　　尽快建立按病种收费特别是地方病按病种收费的制度规定等，在诊疗过程上全程细化，才能增强医保总额支付的可预测性和可控性。（作者：何伟）