中国医改：走向平衡系统的医保改革

　　

　　 　　

　　 　

　　 　　走过医改三年，如今的中国已经建立起世界上最大的医疗保障网。

　　  

　　 　　与此同时，记者还了解到，最近几年，个人卫生支出显著下降，医保和政府的支出增加。据相关数据显示，卫生总费用中个人卫生支出比重已由2008年的40.4%下降到了2011年的34.9%。

　　  

　　 　　然而，建网仅仅是开始，改革的路还很长。

　　  

　　 　　近日，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南接受记者采访时指出：“这一趋势仍在继续，也就是说，对医疗服务的供给方而言，医保的地位将越来越重要。未来要进行的工作，就是要把医保的水平继续提高。”

　　  

　　 　　当医保的覆盖面和水平有所提高，如何合理使用医保费用，已成为越来越重要的挑战。

　　  

　　 　　在蔡江南看来，要应对这一挑战，医保支付方式改革、调整医药价格结构、建立价格协商机制是未来的关键任务。

　　  

　　 　　“支付”体大

　　  

　　 　　这是一组喜人的数据：2011年，中国城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过13亿，其中参加新农合的人口8.32亿，覆盖率达到95%以上。

　　  

　　 　　这也是一组充满压力的数据，因为支撑起这庞大保障网的医保基金正面临着越来越大的支付压力。

　　  

　　 　　作为合理使用医疗费用的关键性措施，尤其是去年以来，支付方式的改革不断加快：去年4月8日，国家发改委、卫生部下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，启动了全国范围的按病种收费方式改革。同年6月，国家人保部又发布《关于进一步推进医疗保险付费方式的改革意见》；11月，北京、上海等40个城市被列为首批付费方式改革试点地区……

　　  

　　 　　刚刚过去的12月4日，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部三部委又联合下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，将医保付费总额控制目标进一步细化，并提出“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”，“将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构”。

　　  

　　 　　“医改的核心是医保支付方式改革。”卫生部副部长马晓伟早前也公开指明，医保支付方式改革用最通俗的话来讲就是“限额包干、费用有封顶、节约成本获得利益的最大化”。

　　  

　　 　　蔡江南认为，支付方式可以概括为三种支付层次：第一个层次是按照服务的项目付费；最高层次便是在患者层次上的总额预付、按人头付费；在两个极端之间还有按照医疗事件来支付。

　　  

　　 　　“常常提到的DRG付费，其实也是按医疗事件付费的一个特例。按照事件支付也是美国近年来改革比较强调的层次。”蔡江南补充。

　　  

　　 　　博弈前行

　　  

　　 　　也有业内人士担心，目前医保支付方式改革探索还仅仅停留在一些具体付费方式上，没有完整系统地进行支付制度改革，各个细分环节的配套和支持也需要进一步完善。

　　  

　　 　　以上海为例。经过几年的探索，逐步形成了在医保预算总额管理框架下，以项目付费为基础，社区卫生服务中心医保总额预付、精神病住院按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式。

　　  

　　 　　复旦大学教授梁鸿认为，上海医疗支付方式改革对控制医疗费增长具有一定的成效，但效果不够稳定，保持时间也比较短，成效更多地有赖于政治和行政环境压力所取得；所以，当一定时间以后，政策的疲劳性就迅速地显现出来，于是又重新开始一种快速增长的势头。

　　  

　　 　　据悉，也有部分地区在考虑实行按照地区的总额预算，类似于日本和德国采取的总额预算下的点数法：把医疗技术或服务折算成可被赋值的点数，结算时，点数的价值可以总额除以通过提供服务的总点数而折算得出。也就是说，如果总点数过多，每个点数的价值就降低，这就倒逼区域内的医疗机构进行互相博弈。

　　  

　　 　　对此，蔡江南表示：“在点数法控制下，它的好处在于每个医疗机构总额是一个不确定的量，最后的结果多少，就是大家集体博弈的结果，这种情况对患者来说，受到的影响相对较少。这种方式可能避免了每个医院在总额用完后推诿患者。将来在一个地区总额预算的情况下，这个点数法很有可能成为发展的一种动向。”

　　  

　　 　　“国际医保支付的经验，很多国家都采取多种支付方式混合的模式，我国今后几年很可能是推行类似的混合的支付方式：可能在开始便按照病种或者按照人头付费，但是到年底进行总额预算点数法，将几种方法混合在一起使用。”蔡江南预计。

　　  

　　 　　为价格寻路

　　  

　　 　　“医保支付方式要改革的话，接下来肯定是要对医药价格进行调整。这包括医药分家，制定医药和医疗合理的价格结构。”蔡江南进一步表示，“药价问题是整个医疗系统问题的一个部分。只有通过系统的改革，才能够解决药品领域内的问题，而不是对应药价进行药改和药品价格的降价。”

　　  

　　 　　驶进深水区的改革，一往无前。

　　  

　　 　　今年7月以来，北京、深圳两地公立医院陆续取消药品加成收费，同时设立阶梯定价的医事服务费等，这些医改举措引起了社会各界的广泛关注。

　　  

　　 　　尽管业内对零加成的举措的观点各异，但各家对医事服务费设立的深远意义却有着惊人的一致认识。

　　  

　　 　　有专家指出，调整后的医疗技术服务收费，将按规定纳入医保支付范围。随着医保体系不断健全，老百姓自付费用也将减少，医疗服务价格将真正体现医务人员的技术劳务价值，同时又能有效调动医务人员的积极性。

　　  

　　 　　同时，蔡江南也表示：“支付方式的改革必然要牵涉到对于价格结构体系的调整，而这个价格结构体系的调整不是一次性的行动，而是需要有一个合理的价格机制来作为保证，因此也必须建立一个合理的价格机制。”

　　  

　　 　　“这是中国医保发展的一个很重要的发展方向，目前由发改委一家说了算，但发改委既不是支付方，也不是医疗的服务方。因此，我觉得，将来发改委可以作为谈判机制当中的一个组成成员，但是应该取消目前由发改委一家定价的机制。”蔡江南最后补充。

　　  

　　 　　医改的核心是医保支付方式改革。当医保的覆盖面和水平有所提高，如何合理使用医保费用，已成为越来越重要的挑战。要应对这一挑战，医保支付方式改革、调整医药价格结构、建立价格协商机制是未来的关键任务。（作者：欧慧敏）