医疗行为“混搭”模式或将且行且深

　　

　　 　　　

　　 　　

　　 　　增强医保对医疗行为的激励约束作用，被认为是控制医疗费用过快上涨、减轻医保基金压力的重要举措。医保支付方式改革作为医保控费的重要抓手，正成为新医改的核心。

　　  

　　 　　在今年年初召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺首次提出了公立医院改革路径。“用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式。把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消‘以药补医’相辅相成。”随着各地试点的启动，支付方式改革将全面拉开。

　　  

　　 　　“混搭”风潮

　　  

　　 　　医保基金承压，让医保部门开始重视医疗支付方式的改革，希望达到控制医疗费用过快增长，提高医疗费用使用效率的目的。医保支付方式探索和改革的目标在于，在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点。

　　  

　　 　　“医院作为供方并无控费动力。当前的控制医疗费用，就是通过国家的医保支付体系来控制医院的医疗行为。”复旦大学附属中山医院副院长朱同玉向记者表示。值得注意的是，这里的控费实指控制医疗费用的不合理增长，而不是不能增长。

　　  

　　 　　最初，医保主要通过制订药品目录和按项目收费的方式，来分别控制药品和医疗费用，但其弊端显而易见。医院通过开贵药、开自费药和大检查，就能够轻而易举地规避医保的控制。

　　  

　　 　　2009年发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩罚并重的有效约束机制。

　　  

　　 　　去年，人保部发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出，付费方式改革的任务目标是“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹开展探索按人头付费，结合住院门诊大病保障探索按病种付费”。

　　  

　　 　　从目前情况看，改革试点已陆续在多地进行，探索了各具特色的支付方式。如上海“总额预付和多种支付方式并存的混合支付模式”、镇江“多种付费方式相结合的复合式结算办法”等。

　　  

　　 　　总额预付锁定了医保支付的上限，有效控制了医保的风险，但医疗机构承担过多风险，易导致治疗不足矛盾；而按病种收费以临床路径为依据，能够促进诊疗行为的规范化合理化，同时亦存在治疗不足、推诿重病患者的风险；按人头付费可以使基金的支出容易预见，但存在医院拒绝医疗服务需求较高的老年或慢性病患者，或者把费用转嫁给患者的风险。

　　  

　　 　　每一种支付方式都有其优势与局限性，很难找到一种全面而完美的支付方式。从上述两项政策要求看，人保部的探索方向看似是以上多者结合的支付模式。

　　  

　　 　　实际上，我国实行医疗保险制度的时间较短，经验缺乏，加上不同地区间发展差距较大，各地在探索医保支付方式改革上也很难找到一个全面而统一的支付方式。各地试点经验表明，支付方式改革的趋势是由后付制向预付制转变，由单一的支付方式向多元化混合支付方式发展。

　　  

　　 　　系统性难题

　　  

　　 　　支付方式改革配合着取消“以药补医”机制，将向公立医院旧的运行机制发起挑战，这是大势所趋。

　　  

　　 　　由于医保支付方式改革是一个关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革，其背后更是一种利益机制的博弈问题，各方的利益在支付方式改革进程中相互博弈。尽管支付方式改革在各地屡有稳妥的探索推进，但在推进过程中遭遇了很多难题，改革面临的阻力也同样巨大。

　　  

　　 　　北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕认为，医保支付方式改革最大的障碍是行政管制，而且其实践必须要有地方性，多种付费方式的组合以及每一种付费的标准设定，跟各地消费水平和医疗服务费用的平均水平有关。

　　  

　　 　　“测算支付水平和标准，制定考核监督机制，这些表面上看来是技术问题、质量问题，其实背后是一种利益机制的博弈问题。”一位业内人士向记者表示，医保支付制度改革是一个系统工程，需要许多配套措施，比如实施区域卫生规划，改革医疗服务价格体系，建立实施统一的诊疗规范体系、疾病分类体系和质量保证体系等，而这些配套措施的改革本身就非常复杂，面临诸多矛盾。

　　  

　　 　　作为一个系统性很强的配套改革，只有对各个方面进行统一考虑和综合协调，才能实现支付改革的最终目标。

　　  

　　 　　在复旦大学社会发展与公共政策学院副院长梁鸿教授看来：“现在我们的改革出现一个误区，将支付方式的政策当成改革的目标，为改革而改革。”虽然上海等地的支付方式改革取得了一定成效，但这种改革并不稳定，支付方式改革的环境尚未具备。

　　  

　　 　　支付方式改革最核心的目的，是让医院主动建立起一套适应该制度的管理手段；推广总额预付制，是逼着医院管好医生，主动控费，改变行为模式。但在实践中，医保和公立大医院之间还存在诸多博弈。总体而言，大医院掌握了相当的主动权，在总额预付制度下，医院强行超支或者推诿患者的情况均有发生。

　　  

　　 　　支付方式改革最核心的目的，是让医院主动建立起一套适应该制度的管理手段；推广总额预付制，是逼着医院管好医生，主动控费，改变行为模式。但在实践中，医保和公立大医院之间还存在诸多博弈（作者：王霞）