青海新农合可报销21类重特大疾病

　　

　　 　　

　　 　　

　　 　　回顾新农合十年历程，成果显著，广大农牧民普受实惠。面向未来，改善全省各族群众健康水平的任务依然艰巨。今年，我省新农合工作结合医改总体部署，以扩大范围和提升质量为重点，加快健全全民医保体系，积极探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制，完善重大疾病保障制度，改革新农合支付方式，强化各级医疗机构能力水平建设，进一步提高新农合保障水平，提升基本医疗保障能力。为此记者专访了青海省卫生厅厅长马海莉，对今年新农合新政策进行了详细解读。

　　  

　　 　　问：今年我省新农合筹资标准及筹资渠道有什么变化？

　　  

　　 　　答：2012年新农合年人均筹资标准为400元，其中，中央财政年人均由124元提高到156元，地方各级财政年人均补助由136元提高到204元。地方财政补助中，省级财政补助由年人均120元提高到174.4元，州（地、市）、县（区、市）财政年人均补助由各8元提高到各14.8元；农牧民个人缴费40元不变。农村五保户、农村最低生活保障对象、重度残疾人、重点优抚对象、六十年代精简退职人员个人缴费全部由医疗救助基金资助。独生子女、双女户家庭子女个人缴费全部由县级财政资助。

　　  

　　 　　问：参合农牧民如何到定点医疗机构就医？

　　  

　　 　　答：参合农牧民在门诊就医，一般限定在乡、村两级定点医疗机构；住院就医，在统筹地区内的定点医疗机构中自主选择；到统筹地区以外的定点医疗机构住院就治，必须凭县或州级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续；需到省外住院就治，必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。急诊患者可先入院就治，并在出院前向统筹地区经办机构说明情况，并凭就治医院的急诊证明补办转院手续。

　　  

　　 　　问：今年新农合门诊医药费用的报销标准是多少，住院医药费用报销如何结算？

　　  

　　 　　答：今年新农合门诊基金人均65元，其中家庭账户基金人均40元不变，门诊统筹基金人均25元。家庭账户基金归全体家庭成员共用，主要用于一般门诊医药费用的报销。门诊统筹基金为全县（市、区）或全州（地、市）参合农牧民共用，由州（地、市）或县新农合经办机构管理，主要用于22种特殊病、慢性病门诊医药费用的报销和一般诊疗费的支付。

　　  

　　 　　参合农牧民在省内各级定点医疗机构就医，医药费用实行垫付即时结报，实行“先住院，后结算”制度。参合农牧民经批准在省外医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票、身份证、合作医疗证等相关资料，到参合地的乡镇经办机构申请报销住院医药费用，费用报销按照省级医疗机构补偿标准执行。农牧民患者住院费用每人每年最高支付限额为10万元，比2011年的5.5万元提高了4.5万元；21类重特大疾病最高支付限额为20万元。

　　  

　　 　　问：今年新农合政策范围内住院费用报销比例是多少？

　　  

　　 　　答：参合农牧民去医院看病或住院，需要携带合作医疗证、身份证或户口本，属于民政救助对象的，还需带低保证、残疾证等证件。在省、州（县）、乡定点医院住院政策范围内医药费用分别按照70%、80%、90%报销，省、州级医院政策范围内报销比例比2011年提高了10个百分点，县、乡级医院报销比例和2011年一样。

　　  

　　 　　在定点医疗机构住院的，每次医药费用补偿起付线标准省级为500元，州（地、市）级350元，县（市、区）级100元，乡镇级（社区卫生服务中心）50元。产妇住院分娩不设起付线。属于民政救助对象，经新农合报销后的剩余医药费用后，还可以按民政医疗救助进行救助。

　　  

　　 　　问：22种特殊病、慢性病是哪些，应当怎么报销？

　　  

　　 　　答：22种特殊病、慢性病包括慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析。

　　  

　　 　　特殊病、慢性病门诊医药费用先从家庭账户基金余额中报销，剩余费用从门诊统筹基金中报销。门诊医药费用实行分段按比例累加报销，不设起付线，年终一次性结算，报销办法为：1000元以内部分报销60%，1001元以上部分报销50%。每人每年最高支付限额2000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额10000元。报销流程先由本人提出申请（附以往县或县以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明），报乡镇经办机构初审，符合特殊病、慢性病诊断标准的，提交县级经办机构，经县级经办机构审核符合诊断标准的发放相应证件，纳入特定特殊病、慢性病对象范围。申请书和证件格式及相应程序由统筹地区经办机构制定。

　　  

　　 　　问：21类重特大疾病如何就医、报销？

　　  

　　 　　答：儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、中晚期肝硬化、慢性粒细胞白血病、终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、妇女乳腺癌、宫颈癌重特大疾病中，儿童先心病在省心脑血管病专科医院、青海大学附属医院就医；儿童白血病在省妇女儿童医院、省人民医院、青海大学附属医院、青海红十字医院就医；重性精神疾病在省第三人民医院就医；耐多药肺结核在省第四人民医院和州（地、市）级人民医院就医。其余17类疾病可由患者自主选择新农合县级以上定点医疗机构就医。

　　  

　　 　　21类重特大疾病以州（地、市）为统筹单位，按人均30元的标准设立新农合重特大疾病医疗保障基金，住院费用实际报销比例提高到70%。报销时按新农合住院统筹基金政策范围内报销比例进行常规报销，即省级和三级医院70%，州县级和二级医院80%；按常规报销后，剩余费用（含起付线和自费费用）再在重特大疾病医疗保障基金中按单病种费用限额、定额标准进行二次补助；通过以上两个渠道报销后，属民政救助对象的，按医疗救助政策给予救助报销，力争使救助对象个人自付比例降到10%以下；属于非救助对象、个人负担仍然过重的，按民政医疗救助有关政策给予救助。

　　  

　　 　　21类重特大疾病住院费用实行住院费用即时结报制度，患者出院当日由就诊医院即时结算住院费用，患者只缴纳按规定自付部分，其余由救治医院与新农合经办机构和民政救助机构按期直接结算。

　　  

　　 　　问：外出务工农牧民如何参合及报销？

　　  

　　 　　答：外出务工农牧民采取委托代缴、提前收缴、邮寄等多种方式缴纳参合金。参合金缴纳时间可延长至当年1月底。外出务工期间住院医药费用按本地同级医疗机构标准报销。

　　  

　　 　　问：参保产妇住院分娩费用如何规定，外伤住院费用如何报销？

　　  

　　 　　答：所有产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助500元。正常产住院分娩实行单病种限额付费，在乡级定点医疗机构住院分娩限额500元，由重大公共卫生服务专项资金补助500元，产妇不承担任何费用；在县级定点医疗机构住院分娩限额1000元，首先由重大公共卫生服务专项资金补助500元，剩余部分由产妇个人承担，新农合基金不报销；超过县、乡限额标准的医药费用由相应医疗机构承担。高危孕产妇在中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩，首先由重大公共卫生服务专项资金补助500元，剩余部分再按照普通疾病住院医药费用的报销规定执行。

　　  

　　 　　如交通事故、外伤等意外伤害的外伤患者暂无责任方或在定点医疗机构住院就治的，在医疗机构不报销，患者出院后持出院证、费用清单和发票，身份证、合作医疗证复印件等相关资料，交参合地乡镇经办机构，经乡镇经办机构初审，提交县级经办机构，经调查核实后报销。

　　  

　　 　　问：新农合对救助对象医药费用报销方式如何规定？

　　  

　　 　　答：救助对象医药费用的新农合补偿和医疗救助补偿实行一站式服务，各级定点医疗机构按照规定垫付新农合补偿费用和医疗救助费用，并与新农合经办机构定期结算。民政部门与新农合经办机构签订协议，预付部分资金，定期结算救助补偿费用。

　　  

　　 　　问：哪些情况不属于新农合补偿范围的医疗费用？

　　  

　　 　　答：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生服务项目负担的；境外就医的；到非定点医疗机构就医的；未办理转诊手续在省外就医的。

　　  

　　 　　由于第三方造成意外或事故，发生的医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。（李欣）