[嘉宾]李玲(北京大学中国经济研究中心教授)
周寿祺(卫生部政策与管理研究专家委员会前任委员)
张奇林(武汉大学社会保障研究中心教授)
刘牧樵(长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理)
[读势]需系统解决方案
《医药经济报》:《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(下称《规划》)提出通过支付制度改革,加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。请问您是如何看待目前医药费用增长趋势的?
李玲:国内目前缺乏医药费用控制机制,因而费用增速相当高。我国的卫生总费用从1995年的2258亿元到2000年的4764亿元,再到2010年的接近2万亿元,这15年间增长了约10倍,增幅大大超过GDP增速。
张奇林:医疗卫生费用的增长并非总是破坏性的。有调查显示,居民对医疗卫生制度的满意度与卫生总费用正相关。然而,医疗卫生费用占比过大,会导致国民财富和公共财政的支出结构失衡,迫使政府作出调整。另一方面,会让老百姓看不起病,从而形成控费的政治压力。
自上世纪90年代以来,我国卫生总费用占GDP的比例一直在5%以下,政府卫生支出占财政支出的比重也基本在6%以下,有相当长一段时间内这一比例还处于下降态势,而这一段时间正是中国经济快速发展的时期。因此,政府难有控费的动力。相比之下,老百姓看病的压力要大得多。费用的增长速度远远超过居民收入的增长速度,至2005年,居民个人现金医疗支出增长了146倍,大大高于居民收入的增幅,个人卫生支出的比例一度达到60%。
刘牧樵:全世界都在进行医疗改革,绝大部分是为了控制医疗费用增长,我国也在加大投入。尽管多数国家希望控制医疗费用,但却事与愿违。美国兰德公司健康研究所在调查1999~2009年美国医疗费用的增长状况后指出,10年间,美国医疗费用总额从1.3万亿美元增至2.5万亿美元,几乎增加了1倍。同时,医疗费用总额占GDP的百分比从13.8%攀升至17.6%。
我国一旦实现全民医保,医疗费用将会激增。中国社会老年化加剧,医疗需求将明显增加,而投入是有限的,这就需要我们在医疗需求和医疗费用之间找到平衡,这是一个系统工程。
[寻因]利益驱动和道德风险
《医药经济报》:控制医疗费用增长是公立医院改革的一项重要内容。您认为,推动医药费用上涨的主要原因是什么?
周寿祺:我们应当辩证地看待费用上涨问题。假如把医疗机构的收支比作一个天枰,医院要生存、发展,必然要实现收支平衡的状态。过去,收入一侧有政府投入、服务费收入和药品加成3个砝码;如今药品加成被拿走了,同时天枰的另一侧“总支出”又由于物化成本、人力成本的上升,以及物价指数的上涨,愈加沉重。因此,必然要求相应增加政府投入和服务费收入,方能保持医疗机构的收支平衡。
因此,对调整医疗技术服务价格一事,我认为《规划》中提及的诊疗费、手术费、护理费收费标准的调整,可以体现医疗服务合理成本和医务人员的技术劳务价值,是合理的。服务费调整前,往往只反映水、电、煤等物化成本,而忽视了劳务费。
张奇林:医疗费用上涨是世界各国面临的共同问题和挑战。人口老龄化、保险的发展、收入的增加、技术的进步、要素生产率的提高、提供者文化、供方诱导需求以及社会价值观等被认为是推动费用上涨的主要原因。
但各国因制度安排和医疗卫生政策不同,表现出不同的费用增长态势。在我国,医疗机构和医生的市场化行为和利益驱动以及各种道德风险所导致的低效和浪费是推动费用上涨的重要原因。
“以药补医”的体制与盈利模式和药价虚高的积弊困扰着我国的医疗改革和控费行动。价格机制被扭曲,它不再是配置资源的工具,而沦为分配财富的手段。
[求解]加强医生管理
《医药经济报》:随着全民医保时代的到来,民众潜在的医疗需求得到释放,医疗总费用呈现出抬高趋势。现在是否应当控制医疗费用的增长,避免医疗资源浪费?
刘牧樵:其实医保对于疾病的支付是需要标准的。目前,我国的医保支付各地不同,因为没有全国标准,不同的疾病全国支付标准是不同的。
在美国,是通过疾病诊断相关分类付费制(DRGs)的病种管理法来付费的,是美国耶鲁大学研究者通过对大量的疾病样本进行科学研究,把所有的疾病分成467组,每一组确定了治疗的时间及支付的费用。
美国的DRGs是在医疗费用高速增长的背景下产生的,1965~1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元,当时,如果不加以限制,老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。DRGs是预付费制,改变了以前的实报实销的付费模式,控制了医疗费用高速增长。我国的医疗费用同样在高速增长,医保付费体系必将纳入“国家管理”体系,需要国家对我国的诊疗模式进行研究和管理,才能有效控制医疗费用,避免资源浪费。
周寿祺:医保与医院间其实是甲方与乙方的协议关系。最理想的控费方式,应当是由医保经办机构与公立医院通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。
我认为,现在医疗费用被质疑的最重要原因是透明性不足,未能全面核定医疗服务成本。只有在完成成本摸查后,才能开始考虑支付方式,即方案中提及的支付制度改革。总额预付、病种付费、人头包干,各种办法各有利弊,关键仍在于要把握好平衡点。
张奇林:虽然费用问题成因复杂,但从我国的卫生体制来看,问题的交集在医疗机构。医疗机构是医疗费用的主要发生地。而隶属于各类医疗机构的医生对医疗费用有至关重要的影响。这种影响不仅体现在医生的收入对医疗服务成本的直接影响,更为深远、难估算的是医生对医疗费用的间接影响。
有研究表明,用于医生的费用虽然只占卫生总费用的1/5,但他们可以影响70%的支出。
由于医疗服务市场的特殊性,完全靠医生来控制费用远非万全之策。因此,政府干预医疗服务市场,从外部加强对医疗机构和医生的管理,并通过有效的传导机制强化医疗机构内部的管理,是解决我国医疗保障制度中费用高企问题的关键。
首先要真正实现管办分离,切断政府和医疗机构间的利益关系,政府从中立者的角度监管医疗服务市场和各类医疗机构,让医疗机构真正成为市场主体参与市场活动。其次是创新管理方法。如何管理医疗机构和医生有多种选择。通过行为定位(behavior-orientation)和产出定位(outcome-orientation)双管齐下的方法来进行管理不失为一个好的选择。所谓行为定位,就是通过行政权力的介入,对医疗机构的管理者和医生进行考评,将其职位的变动、荣誉的获得等与其管理行为和医疗行为挂钩;所谓产出定位,就是让医疗机构和医生直接面对治疗成本,将其置于一定的财政风险下,改变以往多收费、多受益的激励方式,如我们正在探讨的支付方式的改革等。
[监督]发动社会力量
《医药经济报》:目前控制医疗费用的难点是什么?有何解决之道?
李玲:目前缺乏控费的机制,医院是控费的主体,但目前医院运行机制还是以创收来驱动,所以控费的核心问题是公立医院改革,要改革公立医院的激励机制。过去,由于对公立医院的补助减少,在医疗服务的价格被限定的情况下,公立医院只能利用“以药补医”的政策来提高收入。
要解决医生激励机制存在的问题,必须从机制改革入手。政府需要认识到所承担的重要责任,不仅要保证财政投入,更要充分发挥组织领导力量,多管齐下。
张奇林:从我国目前费用上涨的特征和态势来看,费用上涨的主要动力来自于一些非正常因素。如何挤掉医疗服务领域的水分,提高医疗资源的使用效率,是我国现阶段费用控制需要解决的主要问题。美国的经验值得借鉴。但技术和方法只是控费的一个方面,控费更需要决心。
周寿祺:关键在于监管,不但需要医保行政部门对医保基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,还应实施社会监督。
依照2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》,统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表,以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会,掌握、分析社会保险基金的收支、管理和投资运营情况,对社会保险工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。社会保险经办机构要定期向社会保险监督委员会汇报相关情况。基本医疗保险也应在监督之列,不过目前很多地市都尚未组织社会保险监督委员会。
刘牧樵:医保费用的控制必须是建立在体制上的,对于所有的医院一视同仁,形成像美国DRGs一样的中国标准,加强监管,是唯一的解决办法。(作者:李蕴明)
• 中国角型毛巾架行业运营态势与投资潜力研究报告(2018-2023)
• 中国直接挡轴市场深度研究及投资前景分析报告(2021-2023)
• 2018-2023年KTV专用触摸屏市场调研及发展前景分析报告
• 中国回流式高细度粉碎机市场深度调研与发展趋势预测报告(2018-2023)
• 2018-2023年中国原色瓦楞纸行业市场深度研究及发展策略预测报告
• 中国雪白深效精华液市场深度调研及战略研究报告(2018-2023)