新医改调查：县医院改革伤筋动骨

　　

　　 　　　

　　 　　

　　 　　县级公立医院改革这次是动真格的了——改革的“敏感部位”药品加成被大面积触及，零差率销售的推进也进一步提速。

　　  

　　 　　3月25日，温州乐清市5家县级医院率先取消15%药品加成，并对1582种药品实行零差率销售；同属浙江的嘉兴桐乡市第一人民医院对全部药品实行零差率销售。就在上述消息发布的两天前，成都亦召开全市基药工作会议，决定在新律县人民医院和新都区第二人民医院2个县级医院实行零差率试点；3月15日起，安徽肥东县人民医院的零差率试点也已铺开。

　　  

　　 　　然而，上周在广州召开的“县医院生存和发展高峰论坛”上，来自全国各地近百名县级医院的院长发出各自感慨：“改革是大势，可在相关配套尚不完善的情况下，县级医院取消药品加成考验地方财政”；“我觉得实际作用不大”；“药价虚高关键不在15%的加成，而在流通环节”……记者在现场发现，有的院长困惑的是如何应对改革的创新思维，有的则反映人财两缺。

　　  

　　 　　不影响总收入

　　  

　　 　　提到县级医院药品零差率销售，不少人会不由自主地联想起“骑在虎背上”的基层医疗机构基药零差率销售的处境。如今，更基层的县级医院也举刀砍向药品加成等改革的“肌瘤区”，上述尴尬会否重演？

　　  

　　 　　记者获悉，自取消“以药补医”列出时间表后，县级医院已意识到“剩”者为王的紧迫。

　　  

　　 　　以桐乡第一人民医院为例，该县提出“一减一调一补”的方式：对全部药品（中药饮片除外）实行零差率销售；与医保、卫生、财政政策同步，适当增加手术费、治疗费、护理费、床位费等；由政府对公立医院进行合理的财政补贴。改革前，他们最担心收入下降，而这种担忧很快被打消。以今年1月为例，门诊人次同比增长10.92%，门诊及出院均次费用较上年同期均有所下降，药品总收入占业务总收入的比例从55.07%降至44.37%。药品收入下降了，总收入反增。对此，温州某县医院郭院长解释道，“这是因为医疗服务价格提高了，但费用基本都由医保消化。取消加成，逐步提高诊疗费、手术费、护理费等，以体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。如果二者之间能找到平衡，改革就有基础了。目前我们院将收入结构设计为医疗服务费占70%，政府补偿占20%，主要是‘三险一金’，还有接近10%由医院精细化管理，靠内部节省填补，目前来看还可行。”正因为如此，3月底前，嘉兴所辖嘉善县、平湖市、海盐县、海宁市也将全部启动该项改革试点。

　　  

　　 　　对于现在的探索，也有业内人士表示不安。安徽桐城人民医院院长汪革新告诉记者，取消“以药补医”虽说是为斩断药企和医疗机构的利益纠葛，但解决“看病贵”，根源不在15%的加成上。持类似观点的还有重庆开县人民医院不愿具名的张院长，“在相关配套未到位的情况下，医院采取了提升医疗服务费用的办法，可如果药价没有真正降下来，那该怎么办？”

　　  

　　 　　身处改革漩涡，不同地区的县级医院表达了不同主张，不过，从整个公立医院改革的顶层设计来看，县级医院取消药品加成大势已定。

　　  

　　 　　软实力需“补钙”

　　  

　　 　　试点正向各地蔓延，如何应对便是摆在基层医院院长面前的实现考题。

　　  

　　 　　采访中，温州的郭院长认为：“能否充分调动医务人员的积极性，使其安心从医，才是新医改能否平稳进行的关键。我们院与上海仁济医院合作，运用托管的方式，外借三甲医院的技术力量非常重要。”

　　  

　　 　　浙江瑞安人民医院院长张力成深以为然。他在前述高峰论坛上表示，像他们这类经济稍好一点的县级医院，困惑不在资金而在创新逻辑，是对高端技术性人才的渴求。“药价虚高不在15%的加成，关键还是流通环节，县级医院方面，核心在于医务人员道德水平的提升。”

　　  

　　 　　记者注意到，不少县级医院院长对取消药品加成很坦然，但不约而同地流露出对自身“补钙”的强烈愿望。“技术创新很重要，人才素质和技术的提升，主要还得通过自身的技术培训来解决。现在有的基层医院风气不好，在重点学科建设方面习惯向大医院看齐。县级医院的学科建设要以当地的实际需求为重点。更为重要的是，补偿机制是改革难点。中央今年调低GDP增速，房地产业迷雾重重，地方财政面临很大压力，若大面积推行，恐怕很多地方财政吃不消。解决这些问题就要加码医保的责任，引导医院主动控制成本，加强监管，规范诊疗行为，提高服务质量。”张院长直言不讳。

　　  

　　 　　对此，中国医院协会副秘书长庄一强分析指出，县级医院在整个新医改方案的设计中承上启下，很关键。从去年调研情况看，其发展多把精力放在硬件改造上，少有资金用于软实力建设。“正进行的二级医院评审对软实力提出了明确要求，但县级医院硬伤多。比如目前绝大部分县级医院都没有设立病理科，有的医院癌症手术都做过几千例，却很少有病理科。应把建立全科医生制度作为强基层的关键举措，系统地‘强身健体’。”庄一强建议。

　　  

　　 　　近期出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，“力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”，制药企业也迅速嗅出了市场变化。昆明制药集团副总裁林钟展就表示，这种变化目前对终端的影响尚未体现出来，但随着试点面的扩大，县级医院的层级需求结构虽不会出现大的调整，量必定释放。“品牌企业的普药产品可能更容易受益。具体还要看改革执行情况，短期内营销上还不需要做大的调整。”该企业人士如是说。