卫生部提升药学服务水平 促进药品营销改善

　　 　　生意社4月1日讯　结合当前国家药物政策以及医疗机构药事管理工作的新形势、新任务，卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部最近共同对《医疗机构药事管理暂行规定》（2002年颁布实施）进行了修订，出台了《医疗机构药事管理规定》（以下简称《规定》）。日前，卫生部全国合理用药监测系统专家孙忠实教授告诉记者，《规定》的颁布为提升我国药学服务水平提供了良好的契机，也将对上游药品营销思路和方式的转变产生积极的影响。

　　  

　　 　　药学服务缺失之患

　　  

　　 　　药学服务要求药师利用自己的专业知识和技能来保证患者在药物治疗过程中尽量降低用药不良风险，同时获得最佳的治疗效果。那么，药学服务有多重要？孙忠实教授给记者举了一个例子。有一种抗凝血药物华法林，经常用于介入治疗后预防血栓形成，但这个药物的治疗指数非常狭窄，就是说这个药物的治疗剂量和中毒剂量非常接近，用药剂量合适时可以抗凝血，可一旦过量就会导致出血。因此，临床在使用这个药物时，就应该请有经验的药师来帮助监测，随时调整使用剂量，以达到最好的治疗效果。

　　  

　　 　　北京药励学舍咨询有限公司董事长、资深执业药师康震认为，目前我国无论在医院、社区医疗卫生服务中心还是零售药店，药学服务都存在着一定程度的缺失，有很大的提升空间。

　　  

　　 　　康震告诉记者，药物，尤其是化学药物，既能治疗人体疾病，又有对人体造成损伤的副作用。如果用药不当，除了药物本身的副作用外，出现药物相互作用的几率也会不断上升，从而导致人体新的疾病，这就是所谓的“药源性疾病”。例如一些抗生素类药物，使用不当时，不仅会产生耐药性，而且还可损害人体肾脏、肝脏、视听神经等；一些利尿药可造成低血钾症；一些安眠药则可造成人对该类药物的依赖性；一些抗真菌药物的肝毒性很大……中成药的合理使用也问题多多。由于专业背景的差异，临床医生对于药源性疾病的了解还是不如专业药师，这就要求药剂师要积极参与临床治疗，在获得最佳治疗效果的同时，将药源性疾病的风险降到最低。

　　  

　　 　　遗憾的是，目前在我国医院中，药剂师参与临床治疗，为医护人员和患者提供药学服务还很不够，这导致我国每年因“药源性疾病”住院甚至死亡的案例很多，同时也造成了大量医疗资源的浪费。很多在治疗“药源性疾病”上的花费，如果在完备药学监护的情况下是完全可以避免的。

　　  

　　 　　药学服务的缺失在零售药店终端和社区医疗卫生服务中心则表现得更为明显。康震介绍说，在医院每进一种新药都要药事委员会审查通过，在临床使用时，临床医生也拥有一定的药学知识。而零售药店终端在采购时主要考虑的因素则是品种毛利，采购人员根本不考虑该药是否能覆盖多少疾病谱，也不考虑药物的循证医学问题，对临床疾病的治疗指南内容更是不了解，很少过问厂家该品种的临床应用情况，尤其是一些品牌药的同类品种。这些药品卖给患者时，由于药店执业药师少，而药店营业员的业务素质远低于医院的医生和药剂师，加之医药企业OTC代表的专业水平往往也不高，根本无法指导一线店员的专业服务，所以药店的大多数人员无法做到病症探询、对症荐药以及用药指导，而是以拦截品牌药品、推销高毛利药品为主，考虑能否获利。再看社区医疗卫生服务中心，服务对象多为老年患者，他们常常同时罹患多种慢性病，往往同时需要服用5种以上的药物，存在一定的药物相互作用风险。因此，他们需要获得更周到的药学服务，可社区医疗服务中心由于专业药师的缺乏，也很难提供患者所需服务。康震介绍说，在我国台湾省，医保局从去年开始就要求社会药店在遇到服用5种以上药物的患者时，药师必须提供药事照顾服务，医保局将为此提供费用支持。

　　  

　　 　　药学服务在保证患者用药安全有效的同时，还需要承担成本控制和费用管理的责任。北京协和医院药剂科史亦丽副主任药师告诉记者：一次在外地的一家医院，她看到医生在处置一个没发热的感冒患者时，不查血象，上来就开具了比较先进的抗生素，同时在没有检查患者肝功能的基础上，一并给患者处方了保肝药。史亦丽表示，这样的处置无疑是不合理的，过度用药在伤害患者身体的同时，也加重了患者和国家的医疗负担。在一些发达国家，临床药师在审查医生处方的时候，除了要考虑其安全有效此外，还应进行药物经济学评价，帮助医疗保险部门控制药品费用和医疗费用，保证用最小的投入获得最大的医疗效果。

　　  

　　 　　冰冻三尺成因复杂

　　  

　　 　　那么，造成我国目前药学服务缺失的主要原因是什么呢？孙忠实认为，最主要是人才的缺失。根据医院药学服务内容的发展，药学服务人员的工作经历了三个时期：一是以调配为主的传统时期；二是以药学服务为主的临床药学时期；三是以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。而我国目前大多数医院的药剂科工作人员的工作还是处于以调配为主的传统时期，其临床技能普遍欠缺，难以参与临床药学服务。追溯到教育层面，我国药学专业教育基础课程主要是以化学知识为主，也不增设生物、医学知识等辅助课程，这就导致了学生一毕业，其临床知识就比较欠缺，很难适应临床应用型岗位的需要。现在医院药剂科工作人员大多不会看临床化验单，不会看放射科片子，甚至对药物治疗本身的研究也不够，让他们参与临床治疗很困难。康震介绍说，很多药店由于生存和销售压力的存在，药师变得只会销售药品，无法指导用药，疾病探询和对症荐药的能力很差，甚至有些获得执业药师资格的人水平还不如高年资的店员，执业药师认证考试不实用，目前药学专业人员知识结构难以满足零售药店向患者提供药学服务的要求。

　　  

　　 　　除了人才障碍外，观念的滞后也阻碍了药学服务的开展。药师工作从面对药物一下改为面对病人，有些药师还需要一个转变过程。特别是目前药物治疗决策由医生制定，药师不必承担责任。而实施临床药学服务后，药师被授权参与用药决策，负责监控给药过程，观测病人用药反应并实行必要调整，追踪药物使用的最后结果，进行必要的评价。此外，药学服务还需要超越生物学指标评价治疗结果的观念。现在评价药物治疗结果的指标只是一些观测到的数据。如对癌症病人使用抗癌药物时，以病人生命延长多少年为评价治疗好坏的指标。其实，在抗癌药物发生药理作用的背后，病人因药物严重的毒副作用遭受的痛苦（生存质量恶化）并未考虑在内。开展临床药学工作，则需要综合评价药物对病人整体功能、生存质量的影响等指标。

　　  

　　 　　影响我国药学服务水平的还有人员编制的阻碍，我国医院的药剂人员编制大多低于国家规定的8%。人手少，就无力进行费时费力的临床药学服务；且目前我国药师要把大量时间用于常规药物供应，即使是与临床接触最多的医院药房药师，也难有时间把主要精力放在查房、参加会议、查阅病历、提供药物咨询、开展药物监测、建议调整和监测药物不良反应等工作上。

　　  

　　 　　此外，药师还会遇到一种阻力：在处方调剂中需要对每张处方做适宜性评估，药师在提供此项服务时，首先必须判断出是否有问题，再花费时间和精力去与医生沟通，待问题解决后，才让患者取得安全有效的药物。这项服务若没有得到实质性的鼓励，许多药师都宁可不做，因为很可能被医生责怪，也会被患者责怪调剂时间过长。实际上，这项工作在门诊药房已默默执行了很久，但至今没有得到临床的认同，有些医生甚至觉得是药师在找麻烦。药师向病人提供临床药学服务时付出了比常规工作更多精力和时间，但这些工作的专业价值和付出往往得不到经济上的补偿和回报。长此以往，难免影响药师的工作积极性。

　　  

　　 　　提升服务正当其时

　　  

　　 　　孙忠实认为，《医疗机构药事管理规定》的出台，将极大促进我国药学服务水平的提升。

　　  

　　 　　首先，《规定》中提出二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。这就明确了药学人员要参与药物治疗，今后对病人实施治疗的应该是一个临床治疗团队，其中包括医生、护士、药师和营养师，甚至心理治疗师，为病人提供全面立体的服务。

　　  

　　 　　其次，《规定》中提出三级医院设置药学部，并可根据实际情况设置二级科室，药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。这样一来，药学部就成为了与医学部、护理部平级的机构，二级科室的设立有助于药学服务中药剂、药理、实验等各分工部门的管理。

　　  

　　 　　第三，《规定》中提出医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理与药物治疗学委员会（组）审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品，其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。这就保证了医院药品的渠道，可以避免一些药源性疾病的发生。例如去年上海某医院眼科私自购买使用阿瓦斯汀导致患者失明的情况就可以有效避免。而药学部门通过对临床用药的研究，可以保证医院的药物储备更加合理，更加切合临床需求。同时，这也有利于促进医药企业改进营销模式。

　　  

　　 　　史亦丽认为，药学专业毕业的学生分到医院后，应该和临床住院医生的培训体制接轨，他们也要参与三级查房，在巩固药学知识的基础上熟悉临床知识，先通后专，最终配合临床医生开展治疗。

　　  

　　 　　而针对零售药店药学服务缺失的问题，康震认为，应该在连锁药店总部建立药师委员会，其职能就是审核药品采购的品种选择，处理品类评估与药学专业融合的问题，改善门店药品陈列，促进门店对疾病预防、患者教育、药物治疗、用药咨询的宣传，检查门店中药饮片的调剂和代煎工作、拆零药品的销售管理，监测患者的药物不良反应以及收集与处理临床治疗信息，监控门店药师的专业服务质量。同时要加强对一线药师在病症探询、对症荐药、合理用药、用药指导以及慢病管理方面的专业技能培训，通过培训进一步提高零售业药学服务水平，规划和辅导药师的职业发展，提升药店的专业形象，宣传药师在药物治疗中的专业价值，将原有的GSP认证的要求内容进行修正，真正起到专业监控的指导作用。而这种形式可以和上游制药企业的推广相结合。以往制药企业的专业推广大多都是围绕自己产品卖点来进行的；而未来，企业可以通过以患者为中心的药学服务培训来提升自己企业和产品在终端的影响，从而在提升终端药学服务水平的同时实现销售业绩的提高。而对于社区医疗卫生服务中心的药学服务提升，则需要加强药师的处方适宜性评估、合理用药指导以及患者慢病管理技能。

　　  

　　 　　文/本报记者张旭