尼美舒利仍属允许用于儿童的处方药

　　中国医师协会编辑部 马彦茹 郭海鹏

　　中国医药技术经济与管理杂志 刘晓琳

　　中国医师传媒网 孙宇 陈强

　　万方医学网 周伟魏 祝

　　健康有为网 高锦凌

　　因疑似出现药物不良反应，“尼美舒利”被推上儿童药品安全性疑虑的风口浪尖。此事件一出，多家媒体更是以“夺命退热药”、“用药致死”等抢眼字句对此事件 进行了报道，并在公众中引起了对儿童药品安全性的极度担心。“不良反应”是患者不遵医嘱滥用药物所致，还是监管部门出现漏洞致使不安全药物上市？从国家药 监局出面澄清尼美舒利不良反应监测无异常，到七家生产含“尼美舒利”药品的厂商集体状告强生，“尼美舒利风波”似乎令人越来越看不清楚。但不论怎样，由此 事件所引出的关于中国儿童用药整体安全情况的问题却不容忽视。而多家媒体记者以此热门事件为源头，对儿科临床医师、公众、医药行业专家、相关专业资深媒体 人、律师以及文化学者进行了全面采访，以求从各个方面对于“尼美舒利”事件所引发的众多思考予以呈现。

　　当前中国儿童用药整体情况

　　当 前儿童退烧药的整体数量和种类如何，药品的安全性到底是什么，何为药品的不良反应呢？中国医药技术经济与管理杂志社副主编刘晓琳女士说，我国目前单纯针对 儿童开发的药品很少，无论是在品种上还是剂型上都比较匮乏，在我国药品分类中没有“成人药”和“儿童药”之分，大部分儿科用药基本上都是使用按每公斤体重 换算的方法。儿童用药的研发更是困难重重，儿科用药需要同成人用药一样进行严格的疗效及安全性评价，但是，以儿童为受试对象的临床试验，是全球各地区和国 家普遍面临的巨大难题。理论上讲，药品的安全性是指在特定时期内使用某种或某些药品后出现不良事件的可能性及造成损害的严重性。随着我国药品管理法规的不 断建设和健全，目前，我国已经形成了贯穿药品上市前后的系统的药品安全监管体系。药品不良反应在我国《药品不良反应报告和监测管理办法》中定义为“合格药 品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应”。药品不良反应的分类，通常按照与药理作用有无关联将其分为A、B两种类型，即剂量相关性不 良反应和剂量不相关性不良反应。近几年也有更新一种分类方法将其费为九大类。药品不良反应发生的机制很复杂，影响因素也很多。有机体方面的原因，有药物本 身的原因，同时也有给药方法的影响。目前大家十分关注儿童用药不良反应的问题，由于婴幼儿机体脏器发育未成熟，对药物的敏感性高，药物易透过血脑屏障，因 此，不良反应的发生率较成人高，而且临床表现也可以与成人不同。有文献报告，二岁以下儿童服用治疗剂量阿斯匹林，也会出现呼吸加快、体温升高甚至出现中枢 神经系统症状。

　　尼美舒利作为老牌退热药物到底是否安全？在2010年11月26日央视报道的2010年儿童安全用药国际论坛上说 2007年欧盟药品审评局发出了全面禁止尼美舒利12岁以下儿童禁用，并在说明书中强调造成严重肝脏损害风险的提示，在美国，尼美舒利在儿童中的使用从未 得到过批准。为什么尼美舒利没有在美国、英国、德国上市？对此，康芝药业给出记者的答复是：因为尼美舒利是一个非专利药，因此竞争开放。Helsinn从 未向这些国家监管当局申请上市许可。没有登记注册并不代表与尼美舒利的安全性有关。

　　那么我们究竟该如何理解这个答复和有些媒体的报道 呢？万全(中国)科技药业有限公司执行总裁、医学博士、执业药师宋雪梅女士说，目前国际上和国内在药品注册上的一个流程。简单的来讲，药品在哪个国家上市 确实是取决于生产企业更加看中哪个市场，从目前的市场份额看美国是第一大的药品市场，其次是欧洲、日本，从未来的发展趋势来看，中国到2013年会达到处 方药的第三名，那样中国的市场就会很大。那样药品的生产厂家就会变迁上市地点，原来大家会把创新药首选美国或发达国家上市，但现在并不一定，也有一些药品 上市真的会美国和中国越来越同步。就尼美舒利这个品种，我们在文献上回顾了一下，它实际上是一个瑞士的赫尔森公司，在1985年时它的厂建在意大利，它首 先在意大利上市，随后它在50多个国家先后上市，但经过各种这样那样的风波，像芬兰就在中间撤市了，但在欧洲有两个比较大型的研究结束后，又恢复了它的上 市，但有一定的限制条件。所以，这个品种比较遗憾，这个厂家没有要求把这个品种弄到美国去上市。假设它能够跟布洛芬和其它品种的药厂一样，放到美国去上 市，大家看他的眼光就不会有有色的东西。目前，据我们掌握的材料看，它的销售在意大利依然是第一位的非甾体类抗炎药。在整个世界非甾体类抗炎药排名中，它 可以排在前五位。所以，这样来看，就注册本身不会因为它在哪里上市了，就给它戴上什么样的有色眼镜。我们国家在1998年批准它上市。不在欧美上市并不意 味着什么，像瑞士、芬兰和意大利其实都是欧洲国家，可我们想到的主流国家是英国和法国。这样想是不对的。像瑞士，是世界上两大巨头制药厂的聚集地，所以并 不能说因为没有英、美、法，它的药品就会有问题。从注册体系来讲不是这样的。

　　那么在我国有没有相关数据说明药品的不良反应率呢？宋雪梅 女士说在我国由于著作权的问题有些数据不会过早的发出来，特别权威的数据也不一定有。有欧洲的数据表明， 1997年1月至2011年12期间在意大利Perugia 翁布里亚地区把全部使用过非甾体类抗炎药的40万例，约200万张处方的安全性进行评价，数据显示尼美舒利对肝脏损害的风险不大。印度儿科学会也领导了一 项全世界范围内的大样本研究，证实儿童短期小于10天口服尼美舒利与其它口服的非甾体抗炎药实质上是一样安全的。这两个是比较有代表性的研究，而且样本量 也很大。目前，国内有两个方面的问题。一是对于尼美舒利这个品种没有文献比较儿童不良反应的发生率和成人的不良反应发生率到底区别在哪里，而且也没有这方 面的研究。任何一种药物在儿童身上的不良反应发生率都比成人要高。这是常识，因为儿童各个器官和系统发育的还不健全。这是非常常见的事情，并不是说只有尼 美舒利。对于尼美舒利的肝毒性，国内的孙忠实教授在一篇报道里确切地说尼美舒利严重的肝毒性发病率小于十万分之一，这个级别是非常罕见的。所以说要用数据 来比的话，它是一个极低的水平。媒体应该相对比较客观地评价一个事情，因为药如果没有毒性，它就不称之为药。有疗效，就对应它的不良反应。只要利大于弊它 就可以在社会上应用。而且从文献的检索来看，尼美舒利主要不良反应的发生是超剂量使用和超时间使用造成的。还有与其它同类的非甾体抗炎药同时使用，这也是 一个很大的因素。国际上有一篇著名的论文说非甾体抗炎药在叠加应用中，只增加毒性，不增加疗效。这三种情况可能是造成它不良反应的原因。其实发热本身是机 体的反应过程，欧美一些发达国家对于儿童退热第一步会建议冰敷、酒精擦浴或多喝一些热水，先用物理疗法降温。但是我国的家长不太一样，所以会造成一些不良 的后果。这是跟家长急切求愈的心态有关。有篇文章说，用这种药物单日单剂量才1.32元，在药物经济学上是最符合的，其它的药品都比这贵。中国以前是仿制 药为主，那么在比较多的上市审批之前，它的临床研究是一种验证性的研究。就是把国外的临床用在中国成人身上进行验证之后，这个药大概就能获得审批。真真正 正在中国儿童身上的所用的，所有的数据是一个缺失或者是半缺失的状况。所以在尼美舒利的说明书上，就算国家有了一些修改，遵照医嘱使用，但是大部分用在国 内儿童身上的药品都是这样的一个现象。没有特别明确地说或者科学研究地说在中国儿童身上做过临床，这样似乎用药安全的担子压在了临床医生的身上，给临床医 生用药带来了压力。这也是中国的一个特点，按理说不应该是这样。将临床的数据和药厂联系起来，对药厂是个指导。

　　2月18日，国家食品药品监督管理局新闻办表示，目前尼美舒利仍是国家药监局批准的、允许用于儿童的处方药。2月21日，药品安全专项整治工作领导小组第 三次会议在京召开，国家食品药品监督管理局局长邵明立再次强调药品安全问题，而一直以来，国家药品不良反应监测中心对尼美舒利国内外的有关检测数据也都在 进行监测和关注。那么我们国家药品临床研究情况如何呢？宋雪梅博士说，随着国家对临床要求的提高(GCP水平的提高)，无论是国内的药品生产企业还是国内 的临床医生，都是越来越看重药品的临床研究，在合理用药方面起到越来越大的作用。因为法规不太完善，我认为一方面对于新的要上市的药品，在审批的过程中要 非常注重临床研究是否科学合理，这是现在的法规能够监管和能够监管得到的。另一方面，对于高风险品种鼓励生产企业自主发起对上市药品临床研究的一些评价。 因为国家没有那么多的资金来投入。如果说有些企业本着对社会的责任感，愿意开展这方面的研究，其实对于社会而言是一个有进步的事情。第三、我认为国家应先 做它力所能及的，比如说，批之前的特别关注。批之后对于高危产品的强制性的要求，然后号召有能力的企业能够自主地开展这样的研究。对于此国家也有强制性的 要求。国家的强制性措施有两类：第一在批件上的要求，比如创新药是一类药，在五年后再注册是时候，要求你要完成大样本量上市后的临床，还有中药的保护品种 在续保的时候，你要完成一定数量的临床。这是法规要求的，或是批件本身写着明确要求的。另一种是专项的强制性要求，比如中药注射剂，国家认为是高风险的品 种，它就有专项的整治活动。其它的上市后的临床，基本上是企业或者研究者自主进行的。中国医药技术经济与管理杂志社刘晓琳副主编认为美国、欧盟、日本等国 儿童用药受到政府的极大重视，相继研究制定了相应的管理办法和促进政策，这些政策措施确实在一定程度上促进了儿童用药的研制和开发，对我国未来的儿童用药 无论是政策法规的制定还是新药产品的开发及用药的安全监管等都具有一定的参考和学习价值。

　　也有媒体有媒体报道“国内近20篇医学专业论 文证实尼美舒利存在严重肝损害等不良反应”，我们应该如何看待文献分析呢？万方医学网祝宁表示，通过有效的文献检索分析，获得具有说服力的临床证据，并以 此指导临床治疗是循证医学的研究方法之一。对患者对治疗仅通过医师个人的经验总结是不够的，因为这样的行为容易以偏概全，甚至由于长期习惯使然，使得一些 错误的治疗方法不断延续。

　　当前儿科临床医师又是如何认识和使用这种药物？中国人民解放军总医院第一附属医院儿科主任胡晓红博士说：“关 于尼美舒利在临床上的应用，我们曾经发现过用药后肝功能超高的，但这确实也跟家长用法不对有关系。家长看到孩子发烧没有耐心等待。我认为对于副作用大、难 把握的药品就应该由医生掌控，不应随意销售。开药时医生的经验也很重要，应该根据患者的体质来决定用药量。在儿童用药方面家长要增强用药意识和与医生沟通 的意识。患儿家长要将患儿的真实病情告知医生，以免出现用药错误。大部分的用药还是应该遵照医嘱来服用。同时家长要仔细阅读医生开的诊断证明和用药方 法。”江苏扬州市第一人民医院儿科主任医师张融也认为，任何一种药都会有不良反应，没有哪种药是绝对安全的，关键是要掌握用药时间和剂量。

　　药 品在临床应用发生了不良反应，在医院里有何上报制度和流程呢？首都医科大学附属复兴医院药剂科佟旭光表示，临床用药如果发生药品不良反应，他们都有严格的 上报流程和制度。这种上报制度和流程是否在除北京以外的其他地区也有呢？在银川市妇幼保健院主任医师赵琳，儿童用药有不良反应在他们医院都有监控措施及上 报制度，一旦哪种药品产生了不良反应，会马上上报。

　　遇到儿童发热，家长、医生、政府应该采取哪些措施防止不良反应的发生呢？首都儿科研 究所主任医师孙吉萍建议广大家长一见到孩子发热就不要紧张。多数情况下，家长应该在家对孩子进行观察护理，并进行适当处理。这样既可有效缓解症状，又能避 免在医院引起交叉感染。对于高热不退的孩子还是要及时送到医院诊治。吕梁市人民医院副主任医师任俊梅建议为避免儿童用药不良事件的发生，要针对病情合理用 药。合理用药的同时，也要注意个体的差异，注意个体对药的敏感性，个体体质的敏感性。注意药物的不良反应。健康有为网高锦凌总编辑表示儿童用药是一门精细 的科学，应该在医师、药师的指导下使用，才能有利于疾病的治疗，减少和避免不良反应。现实情况是儿童门诊一般就诊人数较多，医生往往没有太多时间解释药物 的使用方法，家长缺乏咨询的渠道，要求每个家长都具备相关知识也是不现实的。儿童是祖国的未来，儿童安全用药问题理应受到医药学界及全社会的高度关注和重 视，只有通过社会各界的共同努力，才能使儿童用药安全的防范风险能力得到提高。政府应该鼓励通过采取多层次、多形式的健康教育与指导，使老百姓能够掌握有 关合理用药的健康教育内容，走出用药误区，建立合理用药观，权衡利弊安全合理用药，提高用药疗效。

　　
　　透析“尼美舒利风波”背后

　　“尼美舒利”事件不应只是炒作

　　专业媒体——中国医药技术经济与管理杂志社副主编刘晓琳

　　我个人认为，作为专业媒体，此刻更应当及时向民众传递科学用药、合理用药等信息，帮助和指导民众正确理解药品的安全性以及药品不良反应的概念、发生的原因，以求减少药物不良反应的发生。希望“尼美舒利”事件能够引发人们对用药安全的高度重视和认识，而不仅仅是炒作。

　　媒体不负责任的报道可以追究责任

　　律师——中国医师协会法律事务部主任 邓利强

　　邓律师表示，有个别媒体不负责任的报道是可以追究媒体责任的。主要基于以下三方面的原因。第一，任何药物上市后对其进行不良反应的监测都是应该的，这是药 品监控体系中对人体负责任的重要的组成部分。因为药品上市以前观察的人群是有限的，需要做大量的实验，但再大量的实验也是有限的，时间也有限，所以药品上 市后进行监测是应该的。也确实有药品上市后发现了不良反应和副作用马上退市。这种监测任何人都有权利。第二，如果出现了药品不良事件，有可能是个体素质， 也有可能是疾病本身，还有可能是药品本身的问题。在这种情况下要进行流行病学的调查以确认是什么原因造成的，和药品本身有无关系。只有这种严格的流行病学 调查才能给药品扣一个“帽子”。第三，如果不进行调查主观认定是某一个药品引起的，而且在媒体报道中夸大事实、捏造事实，特别是有恶意的情形下故意对企业 的产品进行攻击，情节严重的构成刑事犯罪的要追究刑事责任，监督和新闻自由，而是希望媒体要有一些基本的规则，去尊重事实。如果没有刑事责任就民事责任也 可以向媒体或记者追索。其目的并不是妨碍媒体监督、舆论

　　反思网络时代媒体、公民和企业的传播道德

　　新闻学者——中国政法大学新闻与传播学院院长 宋建武

　　在商业竞争中尼美舒利风波不是唯一的例子。从这个事件看我认为涉及到几个方面的问题：

　　媒体作为一个社会的公器，作为社会交流的平台是有它的天职的。它是以社会公信力为基础，向整个社会提供真实、可靠、均衡的信息传播的。现代传播不仅涉及媒 体，还涉及其它的方面如个人、企业和网络等。尤其网络传播，无法及时审核，只能事后审核。由于有这样一些的特点，我们认为现代的传播活动中除了讲的媒介伦 理、媒介道德，作为普通公民和非媒体的企事业单位，也有遵守这种传播的道德准则的义务。我们只强调媒体的伦理已经不足以规范和解决这方面的问题。具体到这件事情上，我个人认为，作为有新闻发布权的这些媒体，它在举行新闻报道活动，包括它的各种平台，向公众和企业提供的时候，它一定要善尽核实的义 务。在这件事里(康芝和强生围绕儿童退烧药这个事件)，媒体对于自己的职责是有点忽视。因为媒体不仅仅是报道，最重要的是对事实进行审核。在有争议的事情 面前，要做到全面调查和真实报道，这是媒体的义务。在这件事里，有的媒体没有很好地履行他们的责任。在网络上传播的企业，也有提高本身的自律程度的问题。 特别是在传播的时候，要对整个社会和整个行业有负责任的心态。不能只考虑自己怎样打败已锁定的对手。

　　在这件事之前，有一个啤酒的案例：一个企业指责京啤在生产过程中使用甲醛，实际上它利用了公众对于生产工艺和酿造科技的不了解，因为在某一种啤酒酿造过程 中，甲醛是当作交换剂使用的，它必须要有甲醛进入，然后再把甲醛替换出来，这个啤酒才是好的啤酒。而普通公众对这个过程是不了解的。他们抓住这点大做文 章，其实在啤酒生产过程中，甲醛的遗存量极低，肯定不会影响公众的健康。所以这样的事情严格来说，它是比倾销还严重的不正当竞争。以这种形式作不公平的竞 争，会拖住整个行业向下沉沦。在我们国家这种特殊国情下，社会的方方面面缺乏足够的互信，企业的宣传不自律就会毒害整个产业的环境，乃至整个社会的环境， 从而加大这种不信任。这些做法的背后肯定都不单纯。所以我个人认为，我们的媒体要加强自律，更加善尽传媒的客观、公正、全面、均衡包括核实等这些义务和责 任。

　　从商业竞争上也是讲规则的，不能拖着整个行业往深渊里跳，更不能将社会的公信作为牺牲品。目的的卑鄙，必然导致手段的卑鄙；反过来手段的卑鄙，就证明了它 目的卑鄙。我认为一个负责任的企业有义务促进整个行业的进步，有勇气挺身而出，揭露对行业有害的东西。在整个行业没有信誉的时候，一个企业不可能独存。覆 巢之下，岂有完卵。这种事情往往是搬起石头砸自己的脚。比如“三氯氰胺”这个事件，它打击的不只是三鹿厂一家，它将整个中国的奶粉业搞完了。建议在当前形势下，企业的营销策划，公关策划包括执行的人员，应该提高在传播过程中的道德意识。在这件事件中，我们不仅强调媒体的道德和新闻的道德，同时更要强调在网络时代我们的公民和企业都要讲究传播的道德。

　　从危机看企业发展机遇

　　临床研究服务机构——万全(中国)科技药业有限公司执行总裁 医学博士 执业药师 宋雪梅

　　对于尼美舒利事件有不少比例的人会愿意把它看成是两个企业间的商战。甚至有些人会把它引申为民族医药和跨国公司间的争斗。是不是有人利用了不正当的竞争手 段等。这些揣测在很多人的思想里是有的。但我个人宁愿不把它看做是企业之间的商战，更客观的评价也许这件事情是一件好事情。通过这件事情有几个发展方向是 有利于儿童用药安全的。一个方面，通过大家对一个事件的关注，我们的后续对于儿童方面临床的研究或者对科学性的研究会越来越重视。甚至于会促进专门的一些 法律法规的诞生。比如，在孤儿药和儿科药的临床研究上还是空白的，没有一个原则让你来怎么样。肯定在这方面是一个促进。另外对于医药行业也会去思考怎样来 保护民族品牌。好的品牌消失，对于中国人来讲是很遗憾的。另一方面，通过这件事情促动企业拿出一些资金作为真正意义上的研究，而不去计较国内的其它企业谁 跟着受益。这样做也会对这一领域的真实数据做一个填补。从这三个方面考虑，可以把这个坏事变成好事。

　　编后：“尼美舒利事件”还将继续争论下去，但我们所希望的争论不是政府是否负有临管责任、不是临床医师是否在使用药品是有错误、不是家长是否有无按医嘱用药、不是药企在生产药品过程中是否出现问题、更不是此事件是否仅仅是国外药企在进行不正当竞争……透过此事件，我们更应该争论的应该是采用何种快速、有效的方法，才能让国内儿童，也就是我们社会的未来能够在有制度、有监管、成熟、安全的情况下使用药物。