浙江新型农村合作医疗制度实施情况分析

　　内容提要：新型农村合作医疗工作是国家为缓解农民“看病难、看病贵”问题而实施的一项重大决策。2003年浙江省开始试点实施新型农村合作医疗制度以来，全省87个有农业人口的县（市、区）已全部实行新型农村合作医疗制度，实现了浙江省新型农村合作医疗制度的全面覆盖，提前达到中央关于2008年基本建立农村合作医疗制度的工作要求。目前，全省参合农民达2997万人，占全省农民总数的89%， 2651万人次受益。但新型农村合作医疗制度也存在总体上筹资水平和保障能力较低，地区之间工作不平衡，部分县（市、区）基金赤字或节余率过大等问题。为此，本文认为应加大宣传力度，进一步提高补偿比例，建立长期筹资机制，设立专门机构，加强管理监督力度。同时，流动人口的参保应视不同情况予以区别对待。

　　 

　　有研究认为，农民医疗费用如达到个人年收入的70%，就可能因病致贫，如果一个家庭有一人得了大病，就可能拖累全家，对生产生活造成影响。构建和谐社会，建设新农村必须解决农民看病难看病贵问题。如何构建新时期农村医疗保障体系，缓解农民的医疗困境，是建设社会主义新农村的一项重要内容。建立新型农村合作医疗制度直接关系到我国几亿农民的健康和利益，是医疗体制改革的重要组成部分，是中央为解决“三农”问题而做出的重大决策，对于落实科学发展观，促进城乡协调发展，全面建设小康社会，具有十分重要的意义。

　　 

　　新型农村合作医疗试点是国家为缓解农民“看病难、看病贵”问题而实施的一项重大决策。新型农村合作医疗制度是指以政府资助、个人缴费和集体扶持相结合为筹资机制，以县（市、区）为管理单位，由政府主导来组织推动，以大病统筹为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题的一项初级医疗保障制度。2003年浙江省开始试点实施新型农村合作医疗制度以来，目前进展如何？究竟给农民带来了什么好处？有那些经验与值得注意的事项？本文试从以下几方面对这些问题进行一些初步探讨，以进一步加强浙江省农村卫生建设工作，推动和谐社会、新农村建设。

　　 

　　　　一、新型农村合作医疗运行情况

　　 

　　自2003年开始试点以来，浙江省立足省情，积极探索，稳步推进，使新型农村合作医疗取得了较快的发展。目前，全省87有农业人口的县（市、区）已全部实行新型农村合作医疗制度，实现了浙江省新型农村合作医疗制度的全面覆盖，2007年1-3季度，全省参合农民达2997万人，占全省农民总数的89%；总筹资21.23亿元，其中农民个人出资占41.8%，各级政府补助占57%，其他占1.2%；人均到位筹资 71元，预计年人均筹资水平将达到90元，提前达到中央关于2008年基本建立农村合作医疗制度的工作要求。目前，有93%的县（市、区）实行了乡村医疗机构门诊小额报销制度，参合农民总受益面达45%。新型农村合作医疗制度实施以来至3季度末，全省累计到位资金60.56亿元，报销医疗费用50.3亿元，2651万人次受益，其中已有300.1万人次报销了住院费用，2296.7万人次得到门诊、体检报销，累计支出住院报销费用45.4亿元，支出门诊、体检报销费用2.98亿元，住院患者合作医疗门诊次均补偿额为1493元，住院补偿率为21.9%。

　　 

　　（一）参合情况

　　 

　　2003年以来，浙江省根据党中央、国务院的有关决策和部署，不断调整完善新型农村合作医疗制度建设的方针政策，分三个阶段推进新型农村合作医疗工作。第一阶段是2003年8月，浙江省被列为全国新型农村合作医疗试点省份，确定了27个县（市、区）开展试点，覆盖全省农业人口的30%。参合人数831万人，占试点县农业人口的82%。第二阶段是从2005年起，在全省大部分地区已经建立新型农村合作医疗制度的基础上，省政府提出了积极稳妥推进的要求，2006年，从制度安排上覆盖了全省所有农民。第三阶段是从2007年起，浙江省新型农村合作医疗进入巩固提高和深化完善阶段，省政府制定了《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》，以指导各地开展工作，规范制度建设，建立起长效工作机制。

　　 

　　据2006年年报资料显示，从分市地情况看，杭州和绍兴地区参合率最高，分别为100.2%和98.3%。温州地区和台州地区较低，分别为67.4%和74.9%。除了温州地区有一个乡镇未参合外，其余地区乡镇覆盖率均达100%，住户参合率为82.6%，五保户参合率和特困人口参合率都达到了99%以上（见表1）。

　　 

表1　　2006年全省及11市农民参合率

　　 

地区	农民参合率	五保户参合率	贫困人口参合率	特困人口参合率
合计	86.2	99.0	86.3	99.9
杭州	100.2	100.7	99.0	96.0
宁波	93.9	98.2	98.6	100.0
温州	67.4	100.0	57.3	89.6
嘉兴	94.7	95.1	84.3	99.8
湖州	96.5	100.0	100.0	100.0
绍兴	98.3	94.1	102.1	111.3
金华	91.6	99.9	100.5	100.0
衢州	85.3	95.6	100.0	100.0
舟山	78.8	100.0	96.0	100.0
台州	74.9	101.6	64.1	100.0
丽水	82.3	96.8	101.8	112.4

　　 

　　注：参合率>100%是因为有非农业人口和外来人口参加的原因

　　 

　　（二）筹资情况

　　 

　　从总体上看，全省新型农村合作医疗筹资水平呈快速发展态势。2006年全省共筹资合作医疗基金18.36亿元，人均筹资水平63元，其中宁波地区和嘉兴地区最高，分别为98元和83元。温州、衢州和丽水地区较低，分别为42、41和45元。就浙江经济水平而言，筹资水平相对偏低，需要进一步提高，尤其是温州地区（详见图1）。

　　 

 

　　 

　　2007年1-3季度全省共筹资合作医疗基金21.23亿元，已超过2006年全年筹资水平（注：指到位筹资），其中宁波、杭州和嘉兴地区人均筹资水平最高，分别为123、92和88元。湖州、衢州和丽水地区较低，分别为49、43和39元（见图2）。

　　 

 

　　 

　　从合作医疗基金筹资构成看，2006年省级财政占的比例总体为7.9%；丽水、衢州和舟山地区较高。市级财政所占比例与省级财政占比基本相同， 为 7.4%。县级财政占26.7%，其中宁波、丽水、嘉兴地区县级财政占的比例均在29%以上。个人筹资仍占最大比例，为39.4%，其中，衢州和台州两地区个人自付比例均在50%以上。

　　 

　　（三） 基金使用情况

　　 

　　2006年全省筹资总额为18.4亿元，实际支出总额为17亿元，基金结余1.38亿元，全省基金收支结余率为7.5%。其中温州地区和湖州地区最高，分别为22.1%和15.5%，金华和舟山地区最低，分别超额6.03%和0.74%。部分地区基金使用结余率与要求将结余率控制在10%左右的目标相去甚远 （见图3）。

　　 

 

　　 

　　据初步统计，2007年1-3季度全省新型农村合作医疗基金筹资21.2亿元，支出16.9亿元，接近2006年全年水平，资金结余率为20%，大大高于控制目标，其中，绍兴地区结余率高达33.0%，结余率在20%以上的还有杭州、宁波、温州和台州4个地区，而湖州地区结余率则超额18.0%（见图4）。

　　 

 

　　 

　　2006年年报资料显示，全省新型农村合作医疗支出构成中，基本体现了大病为主的原则，住院补偿总额15.45亿元，占了90.8%；门诊补偿总额为1.32亿元，占了7.8%，可见门诊补偿支出的比例偏低，将影响受益面。不过，这一现象在2007年前三季度稍有改观， 住院补偿的比重降为88.9%，门诊补偿比重升为9.9%。

　　 

　　（四） 农民受益情况

　　 

　　据2006年年报资料显示，首先从住院结报率看（住院结报人数占参保人数的比重），全省住院结报率为3.52%，其中，嘉兴地区最高，为5.46%。温州地区的住院受益率最低，仅为1.69%。得到补偿的农民中，在县级以上医疗机构住院的占34.0%，在县级医疗机构住院的占54.8%，在乡镇医疗机构住院的占11.2%。分地区看，舟山和温州地区农民在县级以上医疗机构住院的比例最高，分别占了68.1%和59.4%。绍兴和衢州地区农民在县级以上医疗机构住院的比例较低，分别占了20%和24%。在补偿支出的不同机构构成比例上，县级以上医疗机构补偿费用占了47.2%，县级医疗机构补偿费用占了47.3%，乡镇医疗机构补偿费用占了5.5%。

　　 

　　其次，从住院补偿率看（住院支出占参保人住院医疗费用总额的比重），全省住院补偿率为22.3%，其中，宁波和嘉兴地区最高，分别为27%和24.4%；舟山和丽水地区较低，为16.1%和17.7%。可见，住院补偿率总体不高，有待进一步提高。

　　 

　　在不同等级医疗机构住院的补偿率上，县级以上医疗机构住院的农民补偿率最低，仅为21%，县级医疗机构补偿率为23.5%，乡镇医疗机构补偿率为25.5%。在住院补偿基金的流向上，县级以上医疗机构和县级医疗机构的比例十分接近，分地区看，舟山和温州地区流向县级以上医疗机构的比例较高，达到了76.0%和74.2%，最低的是绍兴，仅为28.5%；流向县级医疗机构的比例最高的是绍兴和金华，分别为60.7%和60.6%。

　　 

　　再次，从门诊结报率看（门诊项目结报人数占参保人束的比重），全省门诊结报率为27.9%，杭州和舟山地区达到最高，分别为87.3%和58.2%；温州最低，仅为0.05%。从参合农民的住院门诊总结报率上看，杭州最高，达到了90.9%，舟山其次，为62.8%，最低的是温州，仅为1.7%。

　　 

　　全省门诊结报人次在不同层次医疗机构的构成，县级以上医疗机构占2.4%，县级医疗机构占12.1%，乡镇医疗卫生机构占79.2%，村级医疗卫生机构占6.3%。这一比例基本合理，体现了向乡镇、社区倾斜的原则。

　　 

　　　　二、实施新型农村合作医疗制度的基本经验

　　 

　　新型农村合作医疗制度自2003年在浙江省试点以来能迅速取得较大成效，得到了广大农民群众的认同和欢迎，是与浙江省各级政府的高度重视和有关部门特别是卫生部门的积极努力密不可分的。

　　 

　　1.树立大局观念，将新型农村合作医疗工作融入经济社会大局，构建多层次农村医疗保障体系。浙江省各级政府始终把解决三农问题作为一项重要任务，对实施新型农村合作医疗制度，各级政府及其有关部门态度积极，组织及时，措施有效，将加快建立合作医疗制度作为建设社会主义新农村的重要基础和完善农村社会保障体系的重要内容来抓。同时，注重发挥政府引导作用，着力构建长效机制，确保新型农村合作医疗工作健康发展。

　　 

　　2.以切实解决农民看病难和看病贵为突破口，将新型农村合作医疗与农村卫生工作有机结合。为全面推动新型农村合作医疗与其他农村卫生工作协调发展，浙江省在实施新型农村合作医疗制度的同时，努力注重与农村社区卫生服务相结合，注重与农村公共卫生及与农民健康体检工作相结合。为引导农民“小病在乡镇，大病进县城”，浙江省按出行20分钟以内可到达的要求，规划和构建社区卫生服务网络，解决参合农民小病有地方看的问题。同时，为参合农民免费体检，建立健康档案，做到“无病早防，有病早治”，从根本上减轻参合农民的医疗费负担，大大提高了新型农村合作医疗的吸引力。

　　 

　　3.稳步发展，不断增强新型农村合作医疗制度的保障功能。为努力推进新型农村合作医疗制度，使浙江省绝大部分农民自愿参合并由此能享受其利益，首先是逐年提高筹资水平，2003-2006年的四年，浙江省合作医疗人均筹资水平分别为47、49.4、57.9和63.1元，平均年递增10.3%。2007年全省各县平均筹资水平有望达到人均90元，其中10元用于参合农民健康体检。其次是逐步扩大受益面，在县级大病统筹的基础上，浙江省探索了多种保障方案，努力扩大受益面。再次是不断增强保障能力，每年根据基金运行情况，及时调整方案，降低起付线，提高封顶线和报销比例，尽最大努力提高参合农民的实际补偿率。

　　 

　　4.不断实践，积极探索多种合作医疗经办模式。通过不断探索，结合各地经济社会发展的具体状况，浙江省有66个县（市、区）由卫生部门经办合作医疗，有14个县（市、区）由社保部门经办合作医疗，有7个县（市、区）由保险公司经办合作医疗。

　　 

　　5.加强管理，及时推进合作医疗信息化建设。在试点初期，浙江省即规范了全省信息化建设的基本标准，并开发了统一的管理软件，免费提供给各地使用。通过推进新型农村合作医疗，加快实施“农民健康工程”和全面建设“卫生强省”，推动了农村卫生事业不断进步。乡镇卫生院已开始走出困境，农村医疗卫生服务体系和公共卫生体系进入了良性循环的发展轨道。

　　 

　　　　三、存在的主要问题

　　 

　　目前，新型农村合作医疗在浙江省的发展总体上是良好的，广大农民得到了实实在在的利益。但是，新型农村合作医疗仍存在总体上筹资水平和保障能力较低，地区之间工作不平衡，部分县（市、区）还存在乡镇收缴的经费未及时纳入财政专户、村集体垫资代缴、基金赤字或节余率过大、困难群体未能应保尽保等问题。

　　 

　　1.医疗保险意识有待进一步提高。部分农民过于重眼前、重实惠，缺乏风险防范意识。一些青壮年农民偶尔感冒发烧不算病，慢性病、大病又很少发生，一年到头很少花钱看病，所以有钱不愿参加合作医疗；一些患慢性病、大病和年老体弱的农民想参加合作医疗，又出不起钱；一部分富裕农民虽然有钱，但认为参加新型合作医疗补助那点钱解决不了大问题，没多大意思；个别偏远乡村农民整体经济比较困难，无力或无法按时筹集资金。同时，个别地方与新型农村合作医疗相配套的民政救助制度还未建立健全，部分农村特困户、五保户出资的问题无法解决。另外，广大农民群众已看到或得到合作医疗带来的好处，但部分地区仍存在盲区，部分群众的心中仍存在吃不透、摸不清的现象，这些问题都严重影响着新型农村合作医疗制度的推进。

　　 

　　2.合作医疗制度资金筹措的问题。合作制度的资金来源主要有四块：中央政府拨付一部分，地方政府补助一部分，农民自己缴纳一部分以及集体等其他组织出资一部分。四方资金合起来组成一个合作医疗基金，这四块资金任何一块的短缺，都可能直接影响合作制度的顺利实施。随着合作医疗制度的全面实施，各地财政每年用于合作医疗的资金也不断增加，这对个别贫困地区的财政来说是一个挑战。例如，2006年建德市财政收入67657万元，要补助合作制度达1036万元，占1.5%，这对一个经济实力并不雄厚的县财政来说，负担已属不轻，要想进一步提高县财政对合作制度的支持难度很大。同时，个别地区由于农民外出打工较多，为提高参合率，一些乡村集体垫资代缴，而集体等其他组织出资比率一直不高。资金筹措问题将始终是新型农村合作医疗制度的一个难题。

　　 

　　3.新型农村合作医疗制度的管理问题。首先是机构问题。目前，从试点县（市、区）反馈的情况看，绝大多数地方都是成立合作医疗管理办公室，少部分地方因没有编制，属临时性机构，工作人员大都是从卫生部门内部调剂或从其他部门暂时借用的，而且大部分乡村的管理人员为兼职，且人手偏少，缺乏经费保障，造成了工作上疲于应付、效率不高。长此以往，势必影响新型农村合作医疗的健康发展。其次是资金管理问题。一是怕基金崩盘，二是怕基金沉淀。如果对定点医疗机构的服务行为和医药费用的控制缺乏有效监管，可能会造成基金透支，新型合作医疗将难以为继。但如果控制过紧，报销补助比例偏低，又可能会造成基金沉淀，使合作医疗的优越性大打折扣。如，2006年温州市基金结余率高达22%，湖州市达15%，而金华和舟山地区则出现超额使用。过高的结余率和超额使用均不利于合作医疗可持续发展。

　　 

　　4.新型农村合作医疗制度受益群体的问题。据目前情况分析，新型合作医疗受益最大的群体是中等以上经济条件的家庭。目前，全省参合农民大病医疗补偿比例在25%-30%之间，也就是说，如果花费1万元的话，农民自己至少要负担7000元，这7000元对中等以上的家庭也许还拿得出，而对于贫困家庭来说还是望而生畏。如果花费再大的话，新型合作医疗的优越性就更难体现，因为除了政府的资助外，剩下的部分农民还是无力承担。其次，流动人口参合管理难。以户为单位整体参保与农村人口流动、迁移之间存在较大矛盾。在医疗保险中存在着逆选择，即身体健康的人不想参加合作医疗，健康状况不太好的人积极参加。为了克服农民的这种倾向，多数地方的农村合作医疗实行以户为单位参加的办法。但是，目前农村人口的流动性很强，有的长期在外打工，有的农闲时外出打工，不断变化很难搞清。实际上，由于合作医疗的报销一般局限在当地的指定医院住院等多种原因，这样一来，以户为单位整体参加的办法实际损害了那些流动人口多的家庭利益。而同时，浙江省外来务工者人员众多，如何完全解决外来务工人员的医疗问题还没有很好的办法。

　　 

　　5.医疗费用报付标准问题。目前新型农村合作医疗的筹资总额和保障水平与经济社会发展水平、农民医疗需求、城镇职工医疗保险标准、医疗服务费用的上升相比，还有较大差距，还难以达到从根本上减轻农民医疗负担的目的。从浙江省各地的起付线和封顶线标准看，确实体现了“以大病统筹为主”的原则，但问题是大多数健康农民如果年复一年享受不到实惠，让他们继续坚持参加合作医疗的积极性就会受到严重影响。因此，大多数农民迫切要求提高门诊费补偿标准，调整报销比例。由于受经费总盘子的制约，提高门诊补偿标准又有一定难度，仅靠对年内未享受补偿者进行一次免费体检以弥补心理平衡的做法，也难以稳定他们继续参加合作医疗的信心，从而影响了新型农村合作医疗的持续发展。

　　 

　　　　四、对策建议

　　 

　　1.努力实现新型农村合作医疗参合农民的全覆盖。首先，政府在加大政策力度的同时，也要加大宣传力度，做到人人明白，家喻户晓。只有这样，才能吸引更多的农民来参加新型农村合作医疗，才能使更多的农民感受到党和政府关怀，感受到社会主义的温暖。其次，进一步提高补偿比例，以较好的受益吸引广大农民参加。第三，可考虑因地制宜、因人而宜制定小范围的保障制度。如，不同职业的农民所面临的疾病类型是不一样的，司机、建筑工人的健康风险比较大，先在他们中间建立疾病保险制度可能容易些。一步步地把那些最容易做的人群先纳入合作医疗的范围，纯粹务农农民的合作医疗问题就也容易解决了。

　　 

　　2.建立长期筹资机制，打消农民的后顾之忧。

　　 

　　（1）对政府性的财政补助要实行专户管理。

　　 

　　（2）探索保险公司参与合作医疗基金管理模式。首先，坚持以政府为主导，由政府制定试点方案，委托保险公司承担具体的审核和支付业务，不采取商业保险运行机制；其次，坚持按照合作医疗的相关政策，加强基金管理和监督；第三，坚持合作医疗基金和利息要全部用于对农民的医疗补助，保险公司的管理费用由政府安排，不挤占合作医疗基金；第四，坚持便民利民，及时报销；第五，加强政府监管，保证基金有效运行。

　　 

　　（3）拓宽资金筹集渠道。资金筹集的另一种方式就是社会慈善机构或企业家的捐助。政府在这一方面要加大宣传力度，确保工作做到位，以得到社会的认可，筹资应该会收到好的效果。另外，个别条件好的地方，集体经济的补充也是筹资的一个渠道。

　　 

　　3.设立专门机构，专人负责。新型农村合作医疗的资金筹集、管理、兑付和政策宣传、教育等工作量大，涉及的部门多，省、市级人民政府应成立由卫生、财政、农业、民政、审计等部门组成的农村合作医疗协调小组；省、市级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，负责日常管理工作；县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。各级政府既要明确分工，各司其职，又要齐抓共管，相互协调。要按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则管理基金，做到专户储存、专款专用；要实行帐目公开，接受群众监督；要建立合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范合作医疗保险基金的运作，提高资金的利用率；要对医疗机构的诊疗服务行为进行规范，控制医疗费用的不合理增长。只有这样，才能保证合作医疗基金“取之于民，用之于民”。同时，要建立各项监督审计和公开的制度，监督资金使用的安全。

　　 

　　4.积极探索流动人口参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险或农民工医疗保险的办法。随着新型农村合作医疗工作的深入，流动人口参加新型农村合作医疗的政策问题将越来越突出，浙江省是一个人口流动大省，异地居住的参保农民跨地区缴费、跨地区报销等政策问题将成为焦点。首先，由浙江省外出（含省内异地）在企业稳定就业（打工）和由外省来浙江省企业稳定就业（打工）的农民均应参加当地城镇职工医疗保险或农民工医疗保险。其次，由浙江省外出（含省内异地）和由外省来浙江省自谋职业，在城市取得居住证和工商登记执照，从事工商业（含小商小贩）并纳税一年以上的农民，应参加从业所在地的城镇居民医疗保险，并享受从业所在地城镇居民医疗保险的有关财政补助政策。第三，由浙江省外出（含省内异地）和由外省来浙江省自谋职业，在农村取得居住证和工商登记执照，从事工商业（含小商小贩）并纳税一年以上的农民，应参加从业所在地的新型农村合作医疗，并享受从业所在地新型农村合作医疗的有关财政补助政策。第四，对于无固定职业、无稳定收入的流动农民，应参加原籍所在地的新型农村合作医疗。

　　 

　　（来源：浙江省统计局）