为加大医保基金运行监管力度，安徽出台办法，看紧“收支用管”，堵住“跑冒滴漏”。加强事前预防，对用人单位、医疗机构、协议药店等出台禁止性规定，管住可能存在的各类骗保行为；加大事后处罚，提高参保人员、医院医生等主体的违法违规成本；建设全省统一的基本医疗保险监控系统，利用信息化、智能化手段，强化基金运行的监督力度。
近日，安徽出台基本医疗保险监督管理暂行办法，对基金的征收、合规使用和管理作出全面规范，有针对性地对防范“套保”“骗保”等行为作出了制度设计，加强医保基金“收支用管”全口径监管。
那么，骗取医保基金的套路有哪些？办法做了哪些创新？如何从制度上堵住基金运行的“跑冒滴漏”？记者对相关部门进行了采访。
骗保套路多
监管有疏漏
基金运行不规范，主要表现在“收支用管”各个环节。
收的环节，有的用人单位在做账上耍手段。“用人单位堂而皇之拒不为职工参保的少了，但不缴少缴的手段更隐蔽、更‘高明’。”安徽省人社厅医疗保险处处长孙立群说，比如城镇职工医保参保缴费以工资总额为基数，有的用人单位就会瞒报、少报职工工资总额，或少报参保人员信息，对一些短期性、临时性用工不予参保。类似情况，个人一般发现不了，或根本不会注意。
支出、使用方面，某些小医院歪主意多。“相比大医院，小医院平时就医量少，一旦有机会套取医保基金，有的就会耍些手段，比如明知病人是冒名住院，却睁一只眼闭一只眼，个别的还配合作假。”孙立群介绍某地曾发生的一起案例，病人名义上是到医院住院，但实际上早出晚归，挂床住院，医院早晚派车接送，每天还给病人100元补助。
“类似的，冒名住院、挂床住院、低标准住院、小病开大处方等，都是过去出现过的现象。”孙立群说。
大医院不堪重负。“去年医院年出院病人数达到19万多，前来就医的人更多，工作量大，就难免存在疏忽。”中国科学技术大学附属第一医院医保处主任罗玉莲说。
比如住院审查，有的病人拿兄弟姐妹的医保卡办住院，双胞胎长相极像，医院审查就比较困难；再比如个别限制性用药，只对某一种或几种疾病用药时才纳入医保报销范围，由于就医量大，有的医生可能会开错处方，病人不属于要求的几种疾病范围，却按医保报销范围给病人开具了处方，或病人本属于要求的几种疾病范围，医生却误以为不在范围，按自费药品给病人开具了处方。
“不论是哪种情况，要么造成医保基金浪费，要么加重了病人负担。”罗玉莲说。
药店经营不规范。安徽天星医药集团工作人员乔伟说：“一些药房在经营医药的同时经营洗发水、营养品等，为了营收，有病人用医保卡刷日用品消费，他们也来者不拒。”
最主要是监管乏力。孙立群坦言，过去主要是事后监管，靠人工巡查发现，手段单一，不少骗保行为隐蔽性强，靠事后的检查，很多问题都无法发现。
事前预防补上短板
事后处罚提高成本
为加大医保基金运行监管，此次办法的出台对基金“收支用管”方面可能存在的各类骗保行为做出了详细规定，对用人单位、协议医疗机构、协议药店等的禁止性规定多达35条，而且加大了处罚监管力度。
先是把参保人员骗保纳入处罚范围。“以前参保人员采用冒名住院等方式骗保，发现后也就是责令改正，退回骗取的基金。”孙立群说，现在办法做出了处骗取金额2倍以上5倍以下罚款的规定，这就加大了参保人员的违法成本。
其二是加大对协议医疗机构、药店的处罚。“发现骗保，过去只是对他们罚款。现在要求限期改正，逾期不改的，按协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议。”孙立群说，“我们切断和他们的医保结算关系，病人再到协议医疗机构、药店就诊、看病，就只能走自费，往后去看病、拿药的人自然就少了，这等于切断了他们经营的活路。”
同时还处罚医生。罗玉莲介绍，过去发现有医生配合骗保的，也就是批评教育，现在依照办法规定，“直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”。
办法的出台，也倒逼医院采取措施加强管理。罗玉莲介绍，安徽省立医院专门梳理了可能存在的监管短板，比如对限制性用药的处方开具，医院强化信息管理，药物适用哪些病症时可以医保报销，医生开具处方时电脑系统实时显示，杜绝了可能的操作失误。
同时，医院成立了由科主任、护士长、病区主任等3—4人组成的医保管理小组，负责审查限制性用药、服务收费是否规范等，以往医保管理工作多由科主任兼管，科主任主要精力放在医疗，这一块可能就疏于管理，现在多人共担，细化分工，责任到人，把牢审查关。
此外，办法要求建立医疗保险药品、医疗服务项目、疾病、医务人员信息等数据库，建设全省统一的基本医疗保险监控系统，利用信息化、智能化手段，强化医保基金运行的事前监督。
“我们所有的销售数据都会实时上传，接受全流程监控。”乔伟介绍，集团下的连锁药店，每家药店药品、日用品等的进货量、销售量、销售存量都会同步上传，监管部门可以实时查询。
乔伟认为这样堵住了管理漏洞，比如一种药进货100盒，卖50盒，应该还剩50盒，如有病人实际上拿医保卡刷日用品，把账目记到该药品头上，最后可能就会出现该药进货100盒，却销售120盒的情况，很容易就露了馅。
孙立群介绍，医保行政部门还会建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度，及时向社会公布违法失信行为及相关处理结果，同时通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，鼓励支持社会各方参与基本医疗保险监督，“多手段并用加强监管，这就解决了过去事后监管方式单一、监管乏力等问题。”
统一执行标准
强化源头治理
“过去是政出多门，多头管理，城镇职工基本医保、城乡居民基本医保，不同部门、不同地市各有文件规定。”安医二附院医保办主任李源认为，这一次办法出台，最大的好处是省政府以部门规章的形式统一了政策规定。
除了基金监管方面，李源认为其他方面的医保管理规定也需要进一步统一、完善执行标准。李源举例，比如一个好的人工耳蜗，价格可能要二三十万元，有的地方政策规定属于助听器，医保最多只能报销5000元，有的地方规定属于医疗器械，可以按照进口、国产分别按比例报销70%、50%。
“医保基金监管首先需要有统一的政策执行标准，否则就可能出现不同地方‘同命不同价’的情况。”李源说。
对此，孙立群表示，这次医保监管办法的出台只是开始，安徽省下一步会制定全省统一的药品目录、服务项目目录、耗材目录，推进全省医保政策体系的标准化建设。
同时，孙立群建议医保基金监管还应更多地强化源头治理。“比如一家协议药店，药品经营许可证上限定只能卖药品，但是工商营业执照登记范围比较大，日用百货都可以卖，实际上这就给了部分人‘用医保卡刷生活用品’等套取基金的空间。”孙立群说，无论事前、事中的信息化监控多么完善，都没有从源头上杜绝药店销售生活用品等更管用。
孙立群认为，工商部门登记许可的面比较广，但对于定点药店的管理要更严格。同时她表示，下一步医保经办机构在与药店签订医保协议的时候，会考虑进一步完善协议内容，把诸如协议药店禁止销售其他日常生活用品等写入条款，加大源头治理的力度。
