医院信息管理系统建设问题与对策研究

进入新世纪，一场以信息处理计算机化、信息传输网络化、信息资源管理数据仓库化、信息应用大众化、信息贡献社会化和信息覆盖范围全球化的信息革命浪潮席卷全球。随着复入世界贸易组织（WTO），中国的医院开始面临了两大挑战：经营市场化和管理信息化。如何在提高医疗水平、改善服务质量的同时，改革传统的经验管理模式，构筑医院信息资源战略，获取医院非物质的经济增长是医院管理者必须考虑的一个重大课题。同时，政府医疗保险政策的出台也刺激并驱动医院进入信息化轨道。各级医院近几年在完成基础设施的大规模改建后，投资重点转向内涵式发展，加强信息化建设成了当前一个重要目标。医院信息管理系统（Hospital Information System, 以下简称HIS）不仅仅只是医院管理现代化的标志，更重要的是已经成为医院的核心竞争能力之一，成为医院持续性发展的一个重要组成部份。 
　　但是，在HIS的建设中的失败率之高令人惊愕。据国外九十年代的报道大约为三分之一强；国内这也是一个敏感的问题。虽然难以查到官方权威的统计资料，但成功率之低不是一个忌讳的秘密了，据保守估计至少在百分之五十以上。为此，在肯定我国HIS长足进步的同时，清醒地认识到在HIS建设与战略两个层面上依然存在许多困扰的问题，研究并寻找解决的对策具有重大现实意义。 
　　本文把HIS作为社会技术系统，放在组织与社会大背景下去考察，从科学理论转向社会实践，从技术方法转向使用这些技术的组织与人，从系统本身转向系统与环境的交互作用来探索HIS建设中的问题，提出对策。 
1 建设医院信息管理系统中存在的问题 
从现有已投入使用的HIS情况来看， 全国有众邦慧智公司、地方有上海金士达卫宁、东北东大阿尔派公司、杭州创业公司、广东东莞等着名公司为代表以及部队“军惠系列” HIS软件；国外公司由于汉化以及本地二次开发的原因，几乎没有真正成功进入国内的范例。这些HIS为医院信息化建设作出了重大贡献。但在建设HIS的过程中，那些非技术、非物质的要素向人们提出的问题越来越多、越来越严峻。 
1.1. 建设医院信息管理系统的思想观念问题 
　　医院领导思想观念滞后于信息化。医院院长大都来自着名医学专家，他们在自己的学科领域具有深厚的造诣，也不乏领导的基本素质。但是他们缺乏计算机知识，对信息化理念停留在经验的认识与思考上。他们虽然开始接受信息化可以帮助医院更快地、更好地运行，可以增强综合竞争能力的观点，但对于HIS带来的崭新的观念、崭新的运作方式往往认识和准备不足，不愿放弃驾轻就熟的传统管理方式去改变现状。只是想用信息技术来使原有手工的工作方式变得自动化，使用计算机来加快它们而不改进现有的工作流程。但是加速这些流程并不能改变流程本身低效率是基本的事实。 
　　医院职工理解的差距很大。职工对HIS可能引发手工流程的改变，权力、工作量和利益的再分配产生自发的内阻力。一些年龄较大的老教授、临床主任、管理干部也会由于学习困难，处于落伍的窘迫而不自主地产生抵触。典型的例子：东北一家着名的省级医院在1996年推进药品系统的时候，遇到了来自药剂人员激烈的抵抗。他们竟然采用类似工业革命时期工人破坏机器那样的过激行为，通过破坏计算机和程序来阻止HIS对他们的羁绊。 
1.2. 建设医院信息管理系统的战略规划问题 
　　信息资源战略职能定位偏差。医院领导往往把HIS的建设和管理看成是信息部门的事，片面地以为只要投入资金、上了一个系统，似乎就解决了信息化的所有问题。常常是不愿化功夫科学地论证信息资源战略，制订HIS近期、中期和远期规划、方向、目标。他们大都急于求成，期望一步到位实现信息化；企图“即插即用”，简单地把IT与HIS划等号。 
　　重硬轻软现象严重。这是国内较普遍的通病。如果说美国的HIS软硬投入之比大约为二比一的话，那么我国的情况恰恰相反。医院在硬件上投入还是比较慷慨的，但是在软件上的投入几乎达到了吝啬的地步。无奈之下，IT公司的对策肯定也以低廉的投入来平衡其机会成本，医院最终以牺牲HIS的性能和功能作为补偿代价。深层次的根源，恐怕是对软件知识价值的认可。这一问题，可以追溯到为什么名牌IT公司进入HIS领域积极性不高、HIS软件水平较低的主要症结之一。 
1.3. 建设医院信息管理系统的标准化问题 
　　尽管HIS不可能只有一个模式，因为HIS是管理思想的表达，管理模式不可能完全一致。但是，信息交换与共享要求HIS的代码必须有一个统一的标准。国际医学信息学会（IMIA）、美国国家标准协会所属医疗卫生信息标准化委员会（Health Care Information Standards Board , HISB）等都是国际标准化组织。1993年美国病理学会制订的国际系统医学术语集（SNOMED，Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine）、1997年美国国立医学图书馆制订的统一医学语言系统（UMLS，Unified Medical Language System ）以及1987 年美国医疗信息系统信息事项处理标准（HL7，Health Level Seven ）获得正式认可并与联合国合作，具有极大的权威性。 
　　我国直到1997年7月，国家卫生部才制定颁布了《医院信息管理系统软件基本功能规范（试行）》 。上海市卫生局在1999年也发布了HIS基本功能的地方规范。但全国至今仍无医院信息化标准组织，HIS采用的标准代码除引用国际疾病分类编码等少数国际标准、国家标准编码外，大多是闭门造车，各自为阵。医院与医院之间的信息一般无法直接交换或共享，形成一个个单独的信息孤岛。 
1.4. 建设医院信息管理系统的规范化问题 
　　同样，HIS的开发没有可供遵循的规范。无论医院还是公司，作为巨系统的HIS从立项、招标、设计、开发、实施、测试到验收的整个过程，很少进行符合规范性的操作。HIS的功能需求书、项目建议书、系统分析书、系统设计书、操作培训手册、测试验收报告等一系列文档，残缺不全。当HIS出现项目经理不理解用户的需求；错误地定义了范围或需求发生了改变；项目发生了变更和选择的技术发生了改变；截止日期是不现实的；项目受到用户的抵制等失败的信号时无法得到有效的控制，常与HIS无序开发有直接的因果关系。 
　　政府部门对HIS工程建设的监理审计、测试指标和评价体系以及HIS的经济学刚刚开始进入议事日程。IT公司的招标、HIS的开发远远没有形成与之旺盛需求相匹配的市场机制。整个市场培育不够，医院被商业行为和短期行为所迷惑，得不到良好的后期服务。IT公司也对医院的随意性、过分压低价格满腹牢骚。 
1.5. 建设医院信息管理系统的人才问题 
　　信息部门的地位普遍不高。1995年在医院等级评审中提出医院信息科（处）的建制，但不少信息部门仍隶属院长办公室等管理。计算机室人员编制至今没有明确。一份对鄂、豫、渝、川68家大中型医院的调查表明：计算机专职人员仅10人；兼职人员24人，其中20人仅接受过短期计算机知识培训。据上海市卫生信息中心资料，三级医院计算机中心人员5—6人、二级医院2—3人、一级医院大都不设专职。人员编制普遍不到职工总数的0.5%，比电话总机室的人员还少。对比发达国家信息中心的人员编制一般为职工总数3%—6%，是我国的5—10倍。 
　　信息管理技术人才短缺。HIS是涉及计算机技术与医院管理等多学科的边缘科学，它要求具有信息学、医学、工程学、管理学等多方面的知识。信息部门技术力量薄弱，结构素质不全。很难找到复合型管理人员或组合型技术群。几乎全部为单一计算机专业或医学专业人员。甚至，一些医院领导把计算机室当作安排照顾对象的岗位。 
　　信息人员待遇偏低。不少医院把信息管理技术人员作为后勤人员来对待。他们的薪酬明显要低于医务人员，与IT公司技术人员相差尤为悬殊。在获得技术职称、继续教育方面也有很多不便。企业三驾马车之一的高级信息主管（Chief Information Office, CIO）制度在医院远未形成气候。由于HIS问题，他们不得不经常无报酬加班加点，常常受到来自上下两方面的压力和指责。高度精神压力，责任与待遇分离，很难吸引或留住适合医院信息管理的高级人才。 
1.6. 建设医院信息管理系统的项目管理问题 
　　HIS的开发陷入低层次误区。据某省的调查情况足见一斑，约五年来总共开发262个项目中，工资系统有41个，医疗统计21个，人事21个……，重复率达70%多。HIS应用水平较低，一般只能做些初级的事务处理。开发和研制HIS的公司规模不大。到目前为止，系统正式通过卫生部鉴定和资格认证的仅有5家，取得CMM资格认证的仅有1家。大公司纷纷退出，小公司盲目涌入，形成“围城现象”怪圈。 
　　医院对系统工程管理失去控制。医院不断提出新的要求，无限扩展范围定义；将不成熟的想法误认为是可行的项目；规定不现实的项目最后期限；让能力不足的项目经理负责高度复杂的项目；不保证提供可靠的经济支持；不能将整个项目划分成可以管理的几个部分；不能制定一个强有力的项目进度规划；不能建立一个全面的项目进度档案跟踪项目的进展情况等等。最终的受害者——医院进入了死亡之旅的行列，对系统预期的周期、资金、功能失去了管理、控制，系统变得面目全非，项目失之毫厘、差之千里。 
2 建设医院信息管理系统的对策

　　管理是一种复杂的社会活动。对连续运行的医疗管理体系进行系统的数字化分析，将人工管理模拟系统提升为数字化管理系统，需要运用医院管理学的系统管理、组织行为学、整分合原理、工程项目控制等理论予以创造性地实践，确定信息化战略的对策，统一规划、分步实施。 
2.1. 以病员为本的医院信息管理系统原则 
　　病员为本的原则。医院是信息化程度高且复杂的单位。其信息除具有一般信息的特征以外，通常还有生物性、实时性、法律属性。对响应速度、安全保密等方面有更加苛刻的要求。医院服务的对象是病人，任务是救死扶伤。从服务病员的宗旨出发，HIS的设计不管是仅仅满足于单独解决诸如医药收费某一种类信息的管理或是单纯地进行财务信息的交换，还是实现医疗、护理、行政、财务以及教学和科研等综合信息科学管理，或具有先进的医疗质量分析、财务趋势导向和管理辅助决策的功能，都必须把简化就医过程、服务于病员作为基本原则。只有体现病员为本理念的HIS才具有强大的生命力和广阔前景。 
　　病员满意的原则。一个成熟的企业把客户的满意度作为衡量企业发展的标志。市场营销学揭示一种规律：开发一个新客户往往要比维系一个忠诚老客户的成本投入来得大得多。随着人们生活水平的不断提高以及医疗保险政策放宽对定点医院的限制，人们开始在意起医院的服务态度、医院的就医环境等医疗技术水平以外的软环境质量。他们甚至把医院是否能够为自己提供便捷满意的服务作为选择就诊医院的主要条件。上海市2001年下半年媒体开展的“21世纪医院形象”大讨论，集中反映了广大市民对医院服务质量满意度的预期。医院期望拥有更多的人群并赢得病员的“眼球”，就必须追求病员的满意度。 
　　方便病员就医的原则。把病员繁多复杂的就医模式整合为简捷的流程，把众多随机的行为规范成标准的程序是HIS 的设计思想的出发点和归宿点。坚持以病员为中心，体现简化病员就医的流程、缩短非看病的等候时间和提供细致体贴的服务信息、随时获取透明准确的就医信息等于微之处的关怀精神。也包括面向医务人员的一些措施，间接地达到服务于病员的目标。以门诊为例，分区域输入处方分流人群、零时间取药免除等候、检查治疗无纸数据传输等信息处理措施以及自助多媒体触摸屏查询和自选医生、电脑处方和费用清单打印、电话或网上预约挂号、安全的医疗监控和提示性服务信息、病后随访和家庭监护也许是病员欢迎的创意。把时间还给医生护士，把医生护士还给病人。努力争取最佳的医疗效果、最低的医疗费用、最短的医疗时间、最少的中间环节、最满意的服务质量。 
2.2. 优势业务再造的医院信息管理系统核
　　医院管理流程向规范程序转化。医院的管理百年来一直被认为是经典的管理，直到近几年把医院推向市场后，这种在惯性下运行的传统管理模式才受到了挑战。一名留学美国归来创办医院管理公司的胡力中博士说：“人们习惯于从医疗的角度看医院的管理，但医院其实也像工业生产一样，每一个病例都运行在规范严格的轨道上。规范严格的工艺流程能克服人们之间的不均一，即使操作者的道德、素质有好有差。”他把医院作为企业来管理，把复杂的大手术拆分成规范的简单细节。像宾馆前厅管理一样，把医院的卫生老大难彻底改变了面貌。HIS是实现医院管理的助推器，再造管理流程聚焦点与职业院长胡先生的思路不谋而合。 
　　业务信息拆分整合再造。医院是知识密集、技术密集的特殊性服务行业，医学技术能力和水平是发展的基础，但管理作用体现在补充、延伸和提升这一高科技含量潜能要素的附加值。从病员、医生和社会三个面向出发，运用再造工程理论和信息技术，深入对优势业务全过程药品、医疗和财务三个主要信息流向进行流程分析和作业分析，编制程序图和过程图，再造业务与管理的规范化、程序化。如：病员颇为抱怨门诊“三长一短”（挂号、付费、取药排队时间长，医生看病时间短）的现象，是长期困扰医院管理者的一件麻烦事情。通过信息流的拆分与整合，复杂的流程处理成简单的程序。应用木桶原理加高挂号、付费、取药流程中最短的一块木桶板，“三长一短” 弊端迎刃而解了。另外，把烦琐复杂的工作从手工作业中解放出来，改变管理者获得信息的途径也是HIS业务信息流程再造的一个基本要求。常常一个工作流程的改动，可以引起减员增效的神奇效应。 
　　组织结构的重组。未来的管理将是“圆形管理”，所有组织成员处在同一平面，这一管理结构应该是灵活的、流动的，每个人都能在这个结构体系中释放自己的能量。业务流程再造与组织重组将是一个双向作用的过程。重组引发了许多变化，并不仅限于工作方式。职位设计、组织结构、管理系统——任何与工作有联系的事物——必须作为一个整体来重新设计。换句话说，重组是一项对组织中许多方面产生改变的巨大工程。一方面业务流程再造对组织发生影响，信息与科技贯穿组织的整个活动，扁平的团队组织将逐步替代纵向的控制组织，重组围绕结果而不是任务来组织。另一方面组织结构的改变更加适应变幻莫测的市场竞争。这种改革促使形成一种新的医院文化，信息化的高知识型医院管理文化氛围，以引导和支持员工行为和组织行为，协调员工目标与组织目标的一致。 
　　再造工程并不提供某种定型的管理模式，而是提出一套全新的改革作业程序的思想和方法。运用现代信息技术的力量从根本上重新设计业务流程，来获得医院管理表现上巨大的提高。共同特征是将多种工作汇集在一起，工作步骤自然地进行，程序备有多种模式，减少不产生附加价值的工作，给工作人员决策权。服务性行业的医院，提供给病员的价值是医疗与服务相结合的效用。医院服务的特点是无形的产出，而且在产出的同时即被消费掉；服务的需求即时发生，在需要服务的时候必须即刻得到响应；服务要求高度的个性化，服务的过程中保持高度接触性。视病员为上帝，把医院对病员的服务管理向宾馆对客人的服务管理看齐。再造不能一丝不苟按部就班地进行。再造工程是从掉进深渊的威胁中逃脱出来的唯一的希望。 
2.3. 信息资源共享的医院信息管理系统重点 
　　建立信息资源宏观战略。医院对信息资源的重视，与医院在现代社会活动中组织管理和竞争方式的变化密切相关。信息不仅成为医院现代管理的基本要素，而且作为医院继医疗护理技术后的又一个核心能力正在日益发挥重要作用。充分开发信息资源，科学管理信息资源，有效利用信息资源，是医院信息化建设的主要战略内容。把信息化职能定位纳入医院宏观发展战略的轨道，制定HIS建设的总体目标。 
　　加强信息化工作领导。HIS的建设决不亚于医院任何一项重大的建设工程，其涉及的范围之大，可能引起的震荡之深，没有院长的挂帅、党委的支持，全员的参与，几乎是不可想象的。只有从领导思想上排除干扰，从行政组织上得到保证，从资金技术上予以落实，才能得以迅速平稳地进展。建立一个以院长为组长，包括党委、副院长和主要职能科室科长组成的完整的权威的医院信息化领导小组是医院信息化的关键。 
　　总体规划分步实施。信息资源只有按照一定的原则加以配置并组成一个有价值HIS。科学地进行内部环境和外部环境两方面要素的分析与评估，论证开发医院物有所值的信息资源，确定总体规划、分步实施（即自顶向下的设计，自底向上的实施）的发展战略。第一步实现经济信息管理；第二步扩展医疗信息管理；第三步深入进行政信息管理。避免求大、求全、求快，一步到位和一劳永逸的理想主义都是十分有害的。 
　　从医院实际需求出发。尽管对医院信息化仁者见仁、智者见智，但是按照医院管理的实际，形成独特鲜明的现代化管理色彩是明智的做法。同样，学习并引进先进的管理非常重要，生搬硬套注定要失败。大中小医院的系统规模有差异；综合性医院与专科医院的需求也不尽一致。信息技术和管理模式没有绝对的先进性也不可能永恒不变。通过不断跟踪国内外趋势，具有开放功能。提供标准的系统和数据接口，能够兼容其他应用软件系统。留有扩展平台而不用伤筋动骨，动大的手术。选择软硬件主流产品，特别是网络部分一定要选择成熟、安全、可靠的品牌，以利于今后平滑升级和扩展。 
　　慎重选择IT公司。不管是经历成功后喜悦的还是忍受失败后痛苦的医院都有这样的体会，选择IT公司决策正确事半功倍。开发HIS的经验、拥有可靠的医院用户、优秀的服务支持、较强的公司实力、足够的开发经费、优惠的合作形式是构成医院理性选择伙伴公司的要素及次序。永远不要去选择没有开发HIS经历或开发HIS不很成功的公司，哪怕该公司在其他信息系统领域具有响亮的知名度，当然诱惑条件的合作开发例外。否则，开发过程也许变成对公司培训的漫长过程。公司许诺能够解决信息处理任何需求，大多不是停留在理论的依据上就可能是遥远的故事。发达国家趋向一个子系统选择一个成熟的商品化软件，然后由医院集成的理智做法值得借鉴。委托第三方公司集成代理的方案将是今后会提出的一个安全对策。 
　　建立严密的规章制度。在建设HIS长期和连续发展的动态过程中，引入项目管理生命周期的控制管理。遵循国际、国家信息标准。建立起一系列技术规范和管理制度，制定信息化工作的权限职责、处理规程、考核办法和应急处置预案等。以及与公司合作开发方面，签订联系制度、工作流程、测试方法和评估方案。通过严格、规范的规章制度保证系统工程的建设和系统的运行。有时，可能还需要行政、医疗等跨部门参与调控与协调，甚至不得不介入行政措施予以保障，共同解决各环节存在的关键问题。 
　　注重全员技术培训。认真做好职工计算机知识的外部培训和内部培训两个方面是必要的。外部培训，指通过参加社会培训形式取得计算机操作等级合格证书，使他们具备计算机操作的基础能力，拉近人机对话的距离。内部培训，即网络和HIS实际应用操作的专题培训。通常由医院计算机中心组织实施，让职工适应手工到计算机转变的过程。那种认为只需要内部培训或外部培训的做法，实践证明效果较差。其次，区别对待两个层次即年轻操作员与年长医务人员的不同差别。对由于年龄关系学习计算机的确有一定困难的专业骨干，不强求一刀切。宜采用个别辅导的形式，解决他们想学又怕学不会、要用又不会用的尴尬境地。使他们能够体面地进入HIS，掌握在信息世界中获得信息的基本方法，支持并促进HIS的建设。 
2.4. 医院信息管理系统管理人才资源的对策 
　　建立信息主管体制。从1980年美国政府设立CIO这一新职位以来，各国大公司相继将CIO的名称与职能引进到企业的管理中来，原来组织中处于从属或配角的信息管理职位出现了根本性的变化，形成以CIO为首的组织信息管理新体制。据台湾的一份资料，CIO通常来自两种专业：计算机技术专业与企业管理专业，出身于企业管理专业的主管其成效多半要好于出身于计算机技术专业的主管。从医院的情况来看结果相仿。来自医院、具有全院管理经历和较强协调能力、既是医务人员出身又有一定计算机知识的CIO，才能够把医疗、管理与信息流畅地结合起来。 
　　采用灵活的人力资源政策。在经济全球化背景下，人才资源出现全球优化配置的新动向。人才流动性增大，工作的期限明显缩短，向优秀组织流动成为人力资源管理关注的话题。医院信息技术管理人员属于复合型高知识型员工，他们的自主性、独立性、自尊性强。他们关心工作报酬，但不再是主要的工作动力，更多地来自于对组织的信念、价值判断和文化氛围需求。他们追求事业发展、工作成就、自我实现。医院人力资源管理要形成具有竞争优势的用人制度、公平而有效的薪酬制度以及能够吸引人，留住人，激励人的机制。采用更灵活的人力资源政策对应信息技术管理高级人才市场的多变性和外部环境的不确定性。特别是应用亚当斯的“公平激励理论”缩小信息部门员工与医务人员的分配差距具有较大的实际意义。 
　　探索社会化管理出路。随着社会专业的进一步细化，企业逐步走向社会化专业分工和合作。在医院完成后勤服务社会化改革以后，信息管理将是下一个值得探讨并实施的社会化服务方向。信息化的不断深入发展，信息技术越来越复杂，越来越专业。医院信息部门3到5个人，已经无法适应这个发展趋势；如果增加人员会使得医院开支不堪重负。国外发达国家大型医院集团一般建立有自己庞大的信息部门，但中小型医院则往往由IT公司托管。在医院CIO的管理下，引入信息技术社会化服务将是医院信息技术管理的新路。 
　　卫生部计算机领导小组在第二届全国卫生系统信息工作会议上指出：将计算机技术有效地应用于医药学各领域中已成为卫生系统的一项战略任务。上海市政府在上海市国民经济“十？五规划”中，也把医院信息化作为建设亚洲医学中心之一的战略措施。在知识经济时代，信息与物资、能源并列为世界三大主要资源之一。同企业、商家一样，逐步走向市场的医院，谁占有和利用更多的信息资源谁就掌握了竞争的主动权，谁能远见卓识地整合各类信息谁就提升了核心竞争能力。 
　　新时代所注重的是创新和效率，服务和质量。走进开放的国际高速公路，面对激烈的竞争，中国的医院该停止在乡间小路上闲庭信步的时候了。就像信息技术为企业拓展了几乎无限可能性的市场竞争时间和空间新维度一样，HIS已经成为现代化医院生存与发展必不可少的基础设施和技术支撑环境。如果说，过去一个医院离不开功能完善、美观舒适的建筑物，技术娴熟的医务人员和性能齐全高级医疗仪器设备。那么，现在一个医院将离不开信息化的文化氛围、计算机现代技术人才队伍和信息系统的科学管理。 
　　HIS建设已经没有过多的选择，也不会有更多的时间，医院领导层或医院管理者必须把握机遇，大胆创新，勇于改革，坚持不懈地推进HIS的建设发展，实现医院数字化、网络化和现代化，达到提升医院整体实力的目标。